解説

運動不耐性と再発性のミオグロブリン尿は、以下のような多種多様な代謝異常に起因するエネルギー産生の欠損を基礎にした遺伝性筋疾患の不均質なグループの通常の症状である。 炭水化物代謝異常（解糖系／糖原溶解系障害）、脂肪酸代謝異常（β酸化酵素欠損、カルニチン欠損症候群、脂肪酸輸送異常）、電子輸送連鎖経路異常（ミトコンドリア障害、図1）など、さまざまな代謝異常が原因となっている。 1). これらの代謝性ミオパチーの臨床的特徴は、発症の年齢によって異なる。

脂肪酸代謝の障害では、カルニチンパルミトイルトランスフェラーゼ（CPT）II欠損症が最も一般的な障害であり、再発性横紋筋融解症の最も一般的な原因でもあります。

VLCAD欠損症は、ミトコンドリアの脂肪酸β酸化の遺伝的障害で、長鎖脂肪酸の酸化に障害があることがわかっています。 長時間の空腹時には、体内のエネルギー産生が糖質から脂肪酸に切り替わります。

VLCADは、1992年にIzaiら2によって発見された酵素です。 この疾患の遺伝は常染色体劣性であるとされています。

VLCADは、1992年にIzaiら2によって発見された常染色体劣性遺伝する疾患で、人口における正確な頻度は不明ですが、ある新生児スクリーニングプログラムでは、短鎖、中鎖、超長鎖アシル-CoAデヒドロゲナーゼ欠損症を含む脂肪酸酸化欠損症の発生率は、約12,000人に1人であることがわかりました3。

VLCAD欠損症の表現型は不均一で、臨床的には3つの形態に分類されます。1）低ケトン性低血糖、肝機能障害、心筋症を伴う新生児期、2）低ケトン性低血糖と肝機能障害のエピソードを伴う乳児期または小児期の後期、3）横紋筋融解を繰り返す青年期または成人期です。 ほとんどの患者さんは、早期に発症し、予後不良の心筋症を特徴とする重症の小児型です。 本症の患者は、脂肪酸の代謝やケトン体の生成ができないため、グルコースやグリコーゲンの貯蔵量が減少すると低ケトン性低血糖を起こします。 今回の患者は、労作後に横紋筋融解を起こし、低血糖を伴わないまれな成人発症型に属する4, 5。 罹患者は通常、激しい運動の後に筋力低下や濃い色の尿を出すことがあります。 今回の患者では、横紋筋融解症の一般的な原因として、筋損傷、敗血症、薬物、毒素、炎症性ミオパチーなどが除外されています。 筋生検は非診断的で、非特異的なマイナーミオパシーの特徴を示し、チトクロームオキシダーゼとミオホスホリラーゼの染色は正常で、電子顕微鏡ではオルガネラの形態に異常は見られなかった。 空腹時の乳酸値は正常でした。

急性疾患患者における代謝性ミオパシーの初期診断法は、尿中のジカルボン酸を測定することです。

この患者のパターンは、脂肪酸のβ酸化異常と一致していました。 血中アシルカルニチンパターンは、β酸化欠損のサブタイプを区別するのに役立つ。 本症例では、血清および尿中の生化学的所見はVLCAD欠損症を強く示唆していた。 培養した線維芽細胞を用いた酵素分析と遺伝子変異解析により、診断が確定した。 VLCADの欠損遺伝子は、17番染色体の短腕、バンドP11.2とP11.13105の間に位置している6。 VLCAD欠損症の分子基盤は非常に多様で、>80の変異が報告されている7, 8。

横紋筋融解症の患者では、呼吸不全に至るほどの筋力低下はまれで、CPT II欠損症の患者では数例報告されていますが、VLCAD欠損症の患者で呼吸不全が報告されたことはありません。 今回の報告は、この疾患が急性高気圧性呼吸不全を呈した最初の報告であると思われる。 本症例は、入院時期が遅かったことが原因と考えられる。 急性期から完全に回復してから得られた肺機能データでは、典型的な呼吸筋の脱力感が認められた。 本症例は、脂肪酸代謝異常の患者に慢性的な潜在的呼吸筋力低下が存在することを示す初めての証拠である。 また、中国人のVLCAD欠損症が報告されたのは本症例が初めてである。

結論として、思春期または成人の患者が原因不明の急性呼吸不全、筋肉痛、横紋筋融解を呈し、長時間の運動や絶食によって誘発される場合には、脂肪酸β酸化の遺伝的欠陥を考慮すべきである。