はじめに
ブローアウト骨折という用語は19571年に初めて記載されたもので、眼窩壁の変位が生じているが眼窩縁は損傷を受けていない状態を指している。 ブローアウト骨折のメカニズムを説明するために、球と壁の接触説、水圧説、骨伝導説の3つの異なる説が提唱されている。 この骨折の一般的な症状は、複視、眼窩内視、複視、眼窩下神経の知覚、軟部組織の挟み込みや巻き込みで、眼球運動が制限されることである2
コンピュータ断層撮影は、眼窩骨折を評価するための放射線ツールであり、外科医は隣接する副鼻腔内に眼窩に関連する軟部組織の挟み込みや巻き込みがないかどうかを確認するのに役立つ。 眼窩壁骨折の修復は依然として外科的な問題であり、再建材料の欠点や技術的なミス3、例えば誤診、治療のタイミング、軟部組織の再配置や再建材料の適応時の精度などが原因となっています。 ブローアウト骨折の治療では、機能的かつ審美的な結果を得るために、治癒の初期段階でヘルニアの力に対して、眼窩の正確な解剖学的構造支持を再建し維持することが重要です。 小さく、薄く、繊細な骨片を結合し、安定させることは通常不可能です。4 そのため、必要に応じて、自家骨やチタンメッシュなどの天然および合成素材を用いて、眼窩壁を再建することができます。 その選択は，外科医の経験と材料の入手可能性に基づいて行われる。
症例報告
27歳の男性が身体的攻撃を受け、Uberlândia大学病院の口腔顎顔面外科を受診しました。 臨床評価を行ったところ，眼窩出血，眼窩下神経の知覚異常，眼球の上下左右の動きに伴う複視が認められた。 しかし，眼球運動制限は認められなかった。 コンピューター断層撮影を行ったところ，右眼窩底のブローアウト骨折と眼窩軟部組織の上顎洞へのヘルニアが認められた（図1，2）。 外傷から1週間後、全身麻酔下で、眼窩底の再建手術を行いました。 手術中は角膜を保護するために足底縫合を行い、続いて足下から眼窩底にアプローチした（図3）。 剥離した軟部組織を再配置し、眼窩底の欠損部を、眼窩縁で約25mm、後方幅で約20mmの台形のチタンメッシュ（Neo-ortho, Curitiba, PR, Brazil）で覆い、1.5mmプロファイルの単皮質のネジ3本（Neo-ortho, Curitiba, PR, Brazil）、5mmのネジ2本、4mmのネジ1本で眼窩縁に固定した（図4）。 強制デュクションテストを行ったが、結果は陰性で、グローブの可動性は損なわれていなかった。 6-0非吸収性縫合糸（ナイロン、ETHICON®, Johnson & Johnson, USA）を皮膚縁に沿って使用した。 合併症はなく，患者は手術の1日後に退院した。 手術後にCTスキャンを行ったところ，以前ヘルニアになっていた軟部組織が十分に再配置され，チタンメッシュがよく馴染んでいることが確認された（Fig.5，6）。
CT scan: sagital view showing inferior displacement of orbital floor.
CTスキャン：上顎洞内の軟部組織の変位を示すコロナルビュー。
眼窩底骨折のTrans operative aspects of orbital floor fracture.
術後のCTスキャン：眼窩底の軟部組織の再配置とチタンメッシュの良好な適応を示すサジタルビュー。
考察と結論
ブローアウト骨折に至るメカニズムは多くの研究の対象となってきた。 しかし、現在までコンセンサスは得られていない。 19435年に発表された研究では、球と壁の接触説が支持され、24例の眼窩内部骨折が報告され、後方に変位した眼球が打撃の力を直接眼窩壁に伝えると説明されている。 1957年には、眼窩内圧の上昇によって吹き抜け骨折が起こるとする水理理論6が提唱された。 最後に、1972年に提案された骨伝導説7は、眼窩内縁への外傷が、より薄い眼窩底に直接力を伝え、眼窩内縁の骨折を伴わない骨の破壊を引き起こす可能性を示唆している。
1999年、研究グループ8は、「水力」と「座屈」の両方のメカニズムが有効であることを示し、眼窩内縁への衝撃と地球への直接衝撃では骨折のパターンが異なると結論づけた。 ハイドロリック・メカニズムでは、より大きな骨折が生じ、眼窩内容物のヘルニアが頻発する眼窩底と内壁が侵される。 バックリング機構」では、内側の壁を含む小さな骨折が生じ、眼窩内容物のヘルニアはあまり見られなかった。
骨折した眼窩底の外科的探査の適応としては、眼窩炎、眼球外筋の機能制限、眼窩底の欠損が大きく、軟部組織が上顎洞にヘルニアしている、眼窩内縁に沿って変形し、眼窩内神経の知覚障害でしびれがある、などが挙げられる9。 眼窩底の再建を行わなかったり、延期したりすると、ヘルニアや巻き込んだ軟部組織が治癒プロセスを開始し、これらの組織の拘縮が起こり、眼球運動の制限や視覚障害を引き起こす可能性があります。
純粋なブローアウト骨折の診断には、コンピューター断層撮影が有効です。 ジュネーブ大学病院で行われた28ヶ月間の研究10では、純粋な眼窩底ブローアウト骨折の治療方針を予測する上で、特定のコンピュータ断層撮影に基づいた評価の信頼性と正確性を説明し、評価しました。
損傷した眼窩壁を再建し、眼窩の容積を回復するためには、天然および合成物質の数多くの材料が利用可能です。 理想的な材料は、生体力学的な特性を持ち、置き換えられる組織をよりよく再現するものです。 11
カルバリウムや腸骨稜などの自家骨移植は、その強度、生体適合性、骨形成能、骨伝導能、骨誘導能のため、顔面骨欠損の修復に有用である。 しかし、ドナー部位の罹患率、吸収率の変化、数量の制限、適切な形状に成形することの難しさなどの欠点がある。 11
再吸収性システムに関しては、眼窩底再建に使用される再吸収性メッシュプレートには多くの利点があります。 欠損部にフィットするように彫刻することが容易で、手術時間が大幅に短縮されます。 インプラントのプロファイルが低いため、術後の突出や球体のジストピアを防ぐことができます。 このシステムの放射線透過性は、金属アーチファクトのない術後のイメージングを可能にします。 さらに、眼窩底骨折に吸収性メッシュシステムを使用することの主な利点は、治癒の初期段階では眼窩内容物をヘルニアの力から守り、不要になった後はその部位から完全に吸収されることです4。
2003年に発表された論文12によると、チタンメッシュは眼窩の輪郭に適合する能力があるため、孤立した眼窩底骨折だけでなく、眼窩底と内側壁の両方を含む欠損の再建に適した材料であるとされています。
最後に、チタンメッシュは生体親和性が高く、調整も容易です。
チタンメッシュは生体親和性が高く、調整が容易なので、眼窩の輪郭に合わせて正確にトリミングすることができます。 さらに、このメッシュ構造では、結合組織がインプラントの周りや中で成長し、移動を防ぐことができ、眼窩内縁などの部位ではネジで確実に固定することができる13。チタンメッシュと頭蓋骨移植の剛性については、どちらもたるみや形状の変化なしに欠損部を埋めることができるようで、薄すぎて大きな欠損部には十分な剛性がないと考えられていたチタンの「スクリーン」とは異なっていた12。
眼窩骨折の治療の目的は、軟部組織を解放するだけでなく、内眼窩の解剖学的構造と容積を回復し、永久的な知覚障害や眼球陥没などの損傷を防ぐことです。 臨床評価と適切なX線検査は、顎顔面外科医の症例解決の指針となるべきであり、外科的治療が必要な場合には、再建のためのアプローチと使用する材料は、患者の罹患率が低く、より安定したものでなければなりません。
倫理的開示ヒトおよび動物の被験者の保護
著者は、実施した手順が、関連する臨床研究倫理委員会の規定および世界医師会の倫理規定（ヘルシンキ宣言）に従ったものであることを宣言します。
データの機密性
著者は、患者データの公開に関して、所属するワークセンターのプロトコルに従ったことを宣言します。