考察

敗血症性関節炎は医療上の緊急事態であり、死亡率は10%です。1 治療が行われていても、骨髄炎や機能的転帰の低下など、実質的な病的状態に陥るリスクが32%あります2。 敗血症性関節炎のほとんどの症例は、変形性関節症、関節リウマチ、結晶性関節症などの基礎的な構造的病変を有する関節に発症します3。

SC関節の敗血症性関節炎は、全骨・関節感染症の1％を占めますが、健康な成人では珍しく、骨・関節感染症の0.5％以下です4,5。 5⇓-7 糖尿病、関節リウマチ、静脈注射、鎖骨下静脈カテーテル挿入などの病気は、SC関節の感染症の危険因子ですが、健康な人に存在することはほとんど報告されていません。 遠くの感染源から血行性に広がる場合と、近くの感染源から連続して広がる場合とがあります。

SC関節は二関節で、前胸壁の表層部に位置しています。 このような場所にあるため、SC関節には様々な外傷が起こりやすく、明らかな腫れによって病変を早期に発見することができます。 SC関節のすぐ後ろには、大血管、気管、食道、迷走神経、横隔膜神経があります。 この近さは、SC関節を含む外傷や手術の際に大きな合併症を引き起こす可能性があり、また、菌血症を伴う場合にはSC関節の感染傾向の一因となる。

臨床症状や検査結果から、SC関節の感染症を知る手がかりが得られます。

臨床症状と検査結果から、SC関節の感染症についての手がかりを得ることができます。発熱は65%の症例で認められ、患者は胸や肩の痛みを訴えることが多いです4。 平野X線写真では、鎖骨の医学的端部に硬化を示すことがある。 この非特異的な徴候は、基礎にある変形性関節症、SC敗血症性関節炎、または全身性の炎症過程を示唆している可能性がある。8 単純X線写真から得られる情報は限られているため、MRI、CT、および超音波が診断を特定する役割を果たす。 CTは、利用しやすく、検査にかかる時間も短いため、好んで使用されます。 CTやMRIで見られる最も初期の所見は、滲出液、関節腔の拡大、または軽度の皮質の不規則性です。 5,8 超音波検査は、経験豊富な臨床医が使用すれば、筋骨格系疾患の診断における有用性が高まっています。 SC関節では、滲出液や骨縁の不規則性などの所見は、臨床的な感染の概念を裏付け、関節の吸引を助ける可能性がある9

X線検査でSC関節の敗血症性関節炎の診断が支持されたら、微生物の病因を確立するために、関節からの液体の吸引を試みるべきである。 5 末梢血培養により、SC関節の原因と思われる特定の微生物が分離されることがある。 SC関節症で最もよく見られる分離菌はS.aureusである5。この性感染症のリスクがある人にはNeisseria gonorrheaを考慮すべきである。 Pseudomonas spp.やE.coliなどのグラム陰性菌はあまり一般的ではありませんが、免疫抑制や末梢感染を併発している患者では考慮すべきです。

初期の抗生物質治療は、経験的な親和性療法を行うべきです。 吸引した滑液のグラム染色を参考にすることもありますが、これで原因菌を特定できるのは50％にすぎないため、注意が必要です2。滑液や末梢血の培養が可能になれば、治療法をより詳細に検討することができます。 健康な患者であれば、オキサシリンなどの抗ブドウ球菌性ペニシリンが適切な第一選択となる。 グラム陰性菌感染症のリスクとなる既往歴がある場合は、培養結果が得られるまで広域抗生物質の使用を促すべきである。 敗血症性関節炎に対しては、抗生物質療法を調整し、4週間継続する必要がある。 非経口抗生物質投与開始後の敗血症性関節炎の管理には、外科的ドレナージまたは感染した関節の吸引を繰り返すことが必要である10。 合併症がない場合、SC関節症の初期治療は長期の非経口抗生物質投与である。 免疫抑制、広範囲の骨髄炎、または膿瘍や縦隔炎などの軟部組織の合併症がある場合は、広範囲のデブリードメントと鎖骨内側の切除による外科的管理が適応となります12。13 手術は経験豊富な胸部外科医が行うべきです。 13 手術は経験豊富な胸部外科医が行うべきである。SC関節は多くの重要な構造物に近接しているため、手術に伴う罹患リスクが高くなる。

SC関節における関節炎の局所的な合併症は、より複雑な疾患につながる可能性がある。 この感染症は、局所的な膿瘍の形成、縦隔洞炎、上大静脈症候群につながる可能性がある14。膿瘍は移動して周囲の軟部組織に感染する可能性がある15,16。縦隔洞炎は最も重篤な合併症であるが、症例の15%未満で発生する。 胸骨または鎖骨の骨髄炎は、SC関節炎の最も一般的な合併症の1つで、50％以上の症例で発生します5,6

健康な成人のSC関節炎は珍しいことです。 鎖骨下中心静脈カテーテルを留置すると、SC関節に感染が生じることがあります。 これは、感染した留置カテーテルの菌血症や、経皮的カニュレーションの繰り返しによる直接接種によるものと考えられる7。