I. 急性代償性心不全。

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)は、急性心不全、逆流性心不全、急性心不全症候群、心不全による入院としても知られており、入院、再入院、死亡の一般的な原因となっています。

欧州心臓病学会では、ADHFを「心機能の異常に起因する二次的な症状や徴候が急速に発現すること」と定義しています。

心機能障害には、収縮期または拡張期の機能障害、心調律の異常、前負荷と後負荷の不一致などがある。

その他の定義としては、心不全に適合した徴候や症状が徐々にあるいは急激に変化し、その結果、新たに緊急の点滴療法が必要になった場合、あるいは既存の治療法を緊急に大幅に増強する必要が生じた場合などがあります。 急性逆流性心不全は、肺水腫の急性発症から心不全が確立された患者の症状の緩やかな悪化まで、様々な臨床症状を示します。

ADHFの臨床症状は、心膜、心筋、心内膜、大血管の障害に起因することがあるが、ADHF患者の大部分は、左心室機能の障害により症状を有する。 急性逆流性障害では、左心室の機能異常の範囲が広く、左心室の大きさが正常で駆出率が保たれている患者から、重度の拡張および／または駆出率が著しく低下している患者まで、さまざまなケースが考えられます。

これらの症状は主に、左心室充満圧の上昇による全身のうっ血の結果であると考えられます。

ADHFによる入院は死亡率の上昇と独立して関連している。

ADHFの患者は、冠動脈疾患、高血圧、心臓弁膜症、不整脈などの他の心血管疾患や、腎機能障害、肺疾患、糖尿病などの非心血管疾患を併発していることが多い。

年齢、収縮期血圧、血清ナトリウム、腎機能障害など、いくつかの予後因子が特定されている。 ADHFの診断と評価を迅速かつ正確に行うことは非常に重要です。 現在のガイドラインでは、包括的な病歴・身体検査、臨床検査、心室機能の非侵襲的評価、そして一部の患者では機能的検査や侵襲的検査を行うことが推奨されています。

ADHFの診断は、臨床評価に基づいて行われます。

ADHFの診断は、臨床的評価に基づいている。徹底した病歴聴取と身体検査、および初期診断は、早期の管理戦略を立てるために不可欠である。

評価の主要な要素は、バイタルサイン、電解質、腎機能、および心拍数である。

一般的な症状としては、呼吸困難、起立性呼吸、疲労などの症状に加えて、末梢の浮腫や体重増加などの徴候があります。

ADHFを呈する患者の初期評価には、うっ血、体液の状態、灌流の評価を中心とした、徹底的な病歴と身体検査が必要である。 さらに、投薬や食事の不遵守、急性冠症候群、コントロールされていない高血圧や糖尿病、心房細動などの不整脈、非ステロイド系抗炎症薬の最近の追加、肺塞栓、アルコールや違法薬物の過剰摂取、甲状腺機能障害、社会経済的な配慮、同時感染など、ADHFを促進する一般的な要因を徹底的に評価しなければならない。

II. 診断の確認。

ADHFの診断は、主に心不全の徴候や症状が存在することに基づいて行われるべきである。 臨床家は、患者の体液量の状態、循環器系のサポートや灌流の適切さ、前駆因子や併存疾患の役割や有無などをできる限り正確に判断する必要がある。

ADHFの診断が不確かな場合、心不全の兆候と症状を持つ呼吸困難の患者を評価する際には、血漿中の脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）またはNT-proBNP濃度の測定を考慮すべきである。 血漿中のナトリウム利尿ペプチド濃度は、単独で解釈すべきではなく、ADHFの診断に関連するすべての利用可能な臨床データとの関連で解釈すべきである。

しかしながら、ADHFの診断は、慎重な病歴と身体検査に基づく臨床診断が主であるため、単一の診断テストはないことを強調しておきたい。

ADHFの確率に関連する特徴

確率の上昇：

確率の低下：

A. History Part I: Pattern Recognition:

ADHFの主要な症状は、呼吸困難、体液貯留、疲労である。

患者は、進行性の体重増加、下肢の浮腫、労作時の呼吸困難の増加、または安静時の呼吸困難を呈することがある。

患者は、腹部の膨満感や食欲の低下を訴えることがある。

患者は、腹部の膨満感や食欲の低下を認めることがあります。

ADHFを促進する一般的な要因としては、薬物療法の不遵守、ナトリウムや水分の制限、急性冠症候群、未修正の高血圧、心房細動などの不整脈、肺塞栓、NSAIDsの使用、アルコールや違法薬物の過剰摂取、内分泌異常、肺疾患の悪化、肺炎などの感染症の併発などが挙げられます。

ADHFの一般的な原因

第一次心疾患

急性冠症候群

進行性心筋症

不整脈

弁膜症 機能不全

圧力負荷

高血圧の緊急性または緊急事態

後負荷の増加

体積負荷

ナトリウムまたは体積の 負荷

利尿剤へのコンプライアンス低下

腎機能障害

高出力

シャント

貧血

敗血症

その他

炎症や感染症

大きな手術

中枢神経系の薬のコンプライアンスの欠如

新しい薬（NSAID）

物質乱用

B. History Part 2: Prevalence:

急性心不全は、かなりの罹患率と死亡率を引き起こし、世界中の医療システムに多大な負担をかけています。

研究によると、ADHFは患者にとってリスクの高い期間であり、死亡や再入院の可能性は、慢性的ではあるが安定した心不全の同程度の期間に比べて有意に高い。

退院後の予後も非常に悪いことが報告されており、米国ではAHDF入院後の死亡リスクは30日で11.3％、1年で33.1％と高いことが報告されている。スコットランドでADHFの主診断で入院した患者の症例死亡率を分析したところ、生存期間の中央値は男性で1.47年、女性で1.39年であった。

さらに、患者は再入院のリスクも非常に高いことがわかっています。

入院後60日以内に死亡または再入院するリスクの推定値は、調査対象者によって異なりますが、30%から60%です。

この統計は、ADHFに入院した患者の予後マーカーと臨床的に実用的なリスク層別化の方法を特定する必要性、およびADHFを管理するためのより効果的な戦略を開発し実施する必要性を強調するものである。

欧米では、ADHFで入院した患者さんのデータとして、Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)、Euro Heart Failure survey、Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF)などがあります。

患者の年齢中央値は71〜75歳で、約半数が女性でした。

入院中のADHF患者のうち、3分の2は冠動脈疾患の既往があり、そのうち3分の1は心筋梗塞の既往がある。

腎機能障害は、ADHFに入院した患者の重要な特徴として浮上してきており、登録患者の18%から30%が慢性腎不全の病歴を持っています。 正常または軽度の収縮機能低下（左室駆出率>0.40）は、ADHFで入院した患者の48%から52%に見られる。

LVEF>0.50の定義を用いて収縮機能が保たれた心不全を指定した場合、この基準を満たす患者の割合は30%から35%に近くなる。 ADHFで駆出率が保存されている患者は、女性に多く、90％が高血圧、冠動脈疾患、糖尿病の既往を持っている。 歴史パート3：急性代償性心不全を模倣する競合する診断。

鑑別診断

• 肺感染症

• 急性慢性閉塞性肺疾患(COPD)/喘息(asthma) 増悪

• 急性冠症候群

• 弁膜症

• 肺塞栓

• 気胸。 胸水

• 肺炎

• 大動脈解離

• 腎不全

• 過呼吸

• 貧血

D. 身体検査の所見

身体検査では、バイタルサイン、心肺検査、頸部静脈、四肢など、いくつかの重要な特徴に注目します。

高血圧患者は収縮期機能が維持されている可能性が高く、低血圧患者は低心拍出量の状態である可能性が高く、予後が悪い。

頸部静脈の検査は、診断と予後の情報を提供します。

心臓の聴診では、左心室の空洞拡張やコンプライアンスの低下を示唆する第3心音や第4心音が聴取されることがある。

腹診では、受動的なうっ血、肝動静脈の逆流、腹水の結果としての肝肥大が見られることがあります。

腹部では、受動的なうっ血、肝胆膵液の逆流、腹水などによる肝腫大が見られ、四肢では、特に体の中心部に末梢性浮腫が見られる。

Figure 1.

E. どのような診断検査を行うべきか

AHDFを呈する患者の初期評価には、全血球数、尿検査、血清電解質（カルシウムとマグネシウムを含む）、血中尿素窒素、血清クレアチニン、空腹時血糖（グリコヘモグロビン）、脂質プロファイル、肝機能検査、甲状腺刺激ホルモンなどの臨床検査を行う必要があります。

急性冠症候群を評価するために、心筋トロポニンを採取する必要があります。

左心室駆出率、左心室の大きさ、壁の厚さ、弁機能を評価するために、ADHFを発症した患者の初期評価時にドップラー付き二次元心エコー図を実施すべきである。

選択した患者において、狭心症や著しい虚血があるADHFを呈する患者には、いかなる種類の再灌流療法にも適格でない場合を除き、冠動脈造影を行うべきである。

予後を左右する人口統計学的、臨床的、バイタルサイン的、検査学的なパラメーターが複数存在する。

Figure 2.

図3.

診断を確定するために、どのような臨床検査（もしあれば）をオーダーすべきか？

AHDFを呈する患者の初期の臨床検査評価では、全血球数、尿検査、血清電解質（カルシウムとマグネシウムを含む）、血中尿素窒素、血清クレアチニン、空腹時血糖（グリコヘモグロビン）、脂質プロファイル、肝機能検査、甲状腺刺激ホルモンなどが必要である。 BNPまたはNT-BNPは、診断が不確かな場合、または予後を予測する目的で実施される。

ナトリウム利尿ペプチドの測定は、ADHFの診断に疑問がある場合、ACC/AHAのClass I、Level of Evidence Aの推奨である。

B型ナトリウム利尿ペプチド(BNP)とN-terminal pro-BNP(NT-proBNP)は、心筋壁ストレスの増加に反応して上昇するため、ADHFの診断と管理に使用することができる。

しかし、ADHFの診断を確実にする決定的なカットオフ値は認められていない。

しかしながら、ADHFの診断を確実にするカットオフ値は認められておらず、BNPやNT-proBNPの上昇と関連するADHF以外の疾患としては、左室肥大、頻脈、右室負荷、心筋虚血、低酸素血症、腎機能障害、高齢、肝硬変、敗血症、感染症などが挙げられる。

心筋トロポニンIやTなどの心筋傷害に関連する心臓バイオマーカーは、ADHF患者の重要な予後マーカーであり、急性冠症候群が懸念される患者や、追加のリスク層別化が必要な患者では入手すべきである。 心筋トロポニンの上昇は、心筋細胞の壊死を示す。

ADHF患者の臨床検査評価には、全血球数（白血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板）、血清電解質、腎指標（血中尿素窒素、クレアチニン、推定糸球体濾過率）、グルコース、肝機能検査、尿検査を行う必要がある。

貧血は、ADHF患者の院内死亡率の独立した予測因子であり、低ナトリウム血症、高カリウム血症、低カリウム血症、および腎機能障害の存在は、比較的一般的であり、即時的な管理の検討および予後の両方において重要である。

貧血はADHF患者の院内死亡率の独立した予測因子である。低ナトリウム血症はADHF患者の約25％に見られ、入院中に修正されないことが多い。

血中尿素窒素、血清クレアチニン、血中尿素窒素/クレアチニン比、推定糸球体濾過量などの腎機能障害のマーカーは、ADHFの予後を左右する重要な因子である。

ヘモクロマトーシスをスクリーニングするために、空腹時の輸血飽和度を考慮することができます。

空腹時の輸血飽和度は、ヘモクロマトーシスのスクリーニングとして考慮されます。

シャーガス病抗体の血清力価は、流行地域に住んでいたり、そこから旅行したことのある非虚血性心筋症の患者でチェックすべきである。

診断を確定するために、どのような画像検査（もしあれば）を依頼すべきか？

二次元、パルス、連続波ドップラー、カラードップラー、組織ドップラーなどの心エコー図は、ADHF患者の構造的、機能的評価のための主要な画像ツールである。 この画像技術は、左心室機能、左心房の大きさ、僧帽弁閉鎖不全症の重症度、左心室充満圧のほか、局所壁運動異常や左心室瘤の有無などの情報を迅速に提供することができる。

心エコーとドップラーイメージングを組み合わせて、非侵襲的に血行動態（パルスドップラーによる心拍出量など）を評価することもできます。 左心室流出路のパルスドップラーによる心拍出量、僧帽弁と肺静脈の流量変数を含む回帰式による肺毛細血管楔入圧（PCWP）、三尖弁の速度から得られる肺動脈圧、および以前の測定結果から得られる肺血管抵抗）。

さらに、組織ドップラー早期僧帽弁拡張期速度と組織ドップラー早期僧帽弁拡張期速度の比（E:E’）を含む組織ドップラー画像変数は、いくつかの研究で左心室充満圧と相関することが示されていますが、他の研究ではこれが正確であるとは認められていません。

心エコー図上の左心室（LV）拡張（LV end-diastolic dimension >7.5 cmまたはLV index >4 cm/m2）は、AHFS患者の予後不良と関連している。

ドップラー心エコー図は、右心室収縮圧（修正ベルヌーイ方程式で推定）と下大静脈の標準化された心エコー図の特徴から推定される右心房圧を組み合わせて肺動脈収縮圧（PASP）を推定することで、肺高血圧症の存在を評価するのに使用できる。

経胸壁心エコー図のウィンドウが不十分な患者、複雑な弁膜症患者、心内膜炎が疑われる患者、先天性心疾患患者、あるいは心房細動患者の左心房付属器の血栓を除外するためには、経食道心エコー図（TEE）が推奨される。 超音波造影剤は、経胸壁心エコーで心筋の境界が不明瞭な患者の心筋の境界を強調するための代替手段となりうる。

手持ちの心エコー図は、ベッドサイドでの下大静脈検査による左心室圧の検出に有用であることが示されているので、HF患者のケアにおいても役割を果たすことができる。

虚血に対する非侵襲的な検査は、特に冠動脈疾患が既知の患者や冠動脈疾患の状態が不明な患者において、ADHF患者の初期評価の一部として考慮することができる。

SPECTによる核灌流画像は、静脈内に投与された放射性同位元素（塩化タリウム-201、テクネチウム-99mセスタミビ、テクネチウム-99mテトロフォスミン）を用いて虚血を検出する。 ストレス後と安静時の画像を比較し、ストレス後に欠陥があっても安静時には正常化する（可逆的）領域は虚血を示します。

可逆的または固定的な欠陥は、心筋梗塞を示します。

不可逆的な欠陥（固定欠陥）は心筋梗塞を示します。

心臓MRは、造影剤を用いた心臓MR、ドブタミン負荷による心臓MR、安静時のシネ心臓MRによるLV拡張末期壁厚の評価など、さまざまな手法で心筋のバイアビリティを評価することができるもう一つの手段である。

遅延増強効果の程度は心筋の生存率に反比例します。

侵襲的検査

ADHFの患者では、右心カテーテル検査によって重要な血行動態データが得られる可能性があります。

右心カテーテル検査は、ADHF患者の強力な予後予測データと治療のための血行動態ターゲットを提供する。

左右の心機能、肺動脈圧、全身血管抵抗、心拍出量の評価は、初期治療の指針となる。

ACC/AHAのガイドラインによると、右心カテーテル検査は、呼吸困難のある患者や、灌流不全の証拠があり、身体検査や他の臨床パラメータから心充満圧が確認できない患者に対して、クラスIの推奨である。

標準的な薬物療法にもかかわらず、ADHFの症状が持続する、腎機能が悪化する、低血圧になるなどの症状がある患者、血管作動薬が必要な患者、高度なデバイス療法や心臓移植の検討が必要な患者には、右心カテーテル検査を行うことがクラスIIAの推奨である。

冠動脈造影は、冠動脈疾患の診断と再評価のためのゴールドスタンダードである。

左心カテーテル検査では、左心の血行動態を測定することができますが、これは治療の経過に影響を与える可能性があります。

左心カテーテル検査では、左心の血行動態が測定でき、治療方針に影響を与える可能性がある。

What’s the Evidence for specific management and treatment recommendations?

Supporting guidelines for specific evaluation recommendations

Hunt, SA, Abraham, WT, Chin, MH. “2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adult a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation”. J Am Coll Cardiol, vol. 53. 2009. pp.e1-e90. (ACC/AHAによるナショナルガイドライン。急性逆流性心不全の診断、評価、査定に関する推奨事項を含む。)

Lindenfeld, J, Albert, NM, Boehmer, JP.

Lindenfeld, J, Albert, NM, Boehmer, JP. “HFSA 2010 包括的心不全診療ガイドライン”. J Card Fail.Vol.16. 2010.pp.e1-194.

Dickstein, K, Cohen-Solal, A, Filippatos, G. “ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology（欧州心臓病学会の急性および慢性心不全の診断と治療のためのタスクフォース）。 ESCの心不全協会（HFA）と共同で作成され、欧州集中治療学会（ESICM）によって承認された」。 Eur Heart J. vol. 29. 2008. pp.2388-442.

Peacock, WF, Fonarow, GC, Ander, DS.

Peacock, WF, Fonarow, GC, Ander, DS. “Society of Chest Pain Centers recommendations for the evaluation and management of the observation stay acute heart failure patient: a report from the Society of Chest Pain Centers Acute Heart Failure Committee”. Crit Pathw Cardiol.vol.7.2008.83-6.

Lloyd-Jones, D, Adams, RJ, Brown, TM.

Lloyd-Jones, D, Adams, RJ, Brown, TM. “Executive summary: heart disease and stroke statistics-2010 update: a report from the American Heart Association”. Circulation.vol.121. 2010年、pp.948-54。

Fonarow,GC,Stough,WG,Abraham,WT.「Characteristics, treatments, and outcomes of the acute decompensated heart failure. “

Fonarow GC, Stough, WG, Abraham, WT. 「心不全のために入院した収縮機能が保たれている患者の特徴、治療、および転帰：OPTIMIZE-HF Registryからの報告」。 J Am Coll Cardiol.vol.50. 2007年、768-77頁。

Adams,KF,Fonarow,GC,Emerman,CL.は、”Characteristics and outcome of a patient in hospitalized by a acute decompensated heart failure.

Adams KF, Fonarow, GC, Emerman, CL. “Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)”. Am Heart J. vol.149. 2005年、209-16頁。

Peacock, WF, Braunwald, E, Abraham, W, Gheorghiade, M, Pang, PS. “National Heart, Lung, and Blood Institute working group on emergency department management of acute heart failure: research challenges and opportunities”. J Am Coll Cardiol.vol.56. 2010. pp. 343-51.

Gheorghiade, M, Zannad, F, Sopko, G. “Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research”. Circulation. vol. 112. 2005年、pp. 3958-68. 急性非代償性心不全の評価と治療に関する総説）

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