米国がん協会によると、肺がんは米国で男女ともに2番目に多いがんであり、肺がんの80～85％は非小細胞肺がん（NSCLC）です1。ほとんどのがんと同様に、病気を早期に発見することが治療の選択肢を広げることになります。 手術と放射線治療は、いずれもNSCLCの治療に大きな成果を上げていますが、理想的な治療法は患者さんによって異なります。
手術可能な患者の定義
手術は、長い間、肺がん治療のゴールドスタンダードと考えられてきました。
「この20年間で手術の技術は進歩し、侵襲性が低くなってきました。
患者が手術を受けられるかどうかを判断するには、主に3つの点を考慮する必要があります。
腫瘍の範囲に応じて、4つの一般的な手術方法があります。
-肺切除術（肺全体の切除）、
-肺葉切除術（腫瘍のある肺葉全体の切除）、
-区域切除術または楔状切除術（肺葉の部分切除）、
-スリーブ切除術（切除の際に腫瘍の上下を切り取り、短くなった肺の部分を再接続する）です。
外科的に腫瘍を切除することで、外科医が患者の状態や癌の転移の有無を物理的に確認することができるため、癌のステージングが改善されます。 クリーブランド・クリニックの放射線腫瘍科のスタッフ医師であるGregory Videtic氏は、「肺がんのリスクは常に “見えるもの “ではなく、”見えないもの “なのです」と語ります。 “
Johnstone氏が指摘したように、手術の技術は進歩していますが、数週間から数ヶ月の回復期間を必要とする、より侵襲的なアプローチであることに変わりはありません。 また、深部や中心部の病変に対処することは難しく、複雑な手術は患者に大きなリスクをもたらすからです。
最終的には、患者さんが手術の候補者であるからといって、患者さんとその医師が手術を選択するとは限りません。 Johnstone氏によると、その判断は多くの場合、患者の好みによる。 “患者さんは、短期的な痛みと利益を求めておらず、短期的なリスクを嫌い、長期的なリスクを受け入れようとしています。 “最近の放射線は、短期的には手術よりもはるかに使いやすい方法で腫瘍を治療することができます。
ゴールドスタンダードに挑戦する放射線治療
手術に伴うリスクを考慮して、放射線治療は、手術では不可能な選択肢を提供する代替手段として登場しました。 放射線は、肺がん患者のために様々な方法で利用されています。
– 腫瘍の大きさや位置によって切除できない場合や、患者の健康状態によって手術のリスクが高い場合の主要な治療法として
– 手術後の二次的な治療として、見落とされた小さな癌を死滅させる。
– 手術前に腫瘍を縮小させて除去しやすくする方法
– 転移した1つの領域に対する治療
– 進行したNSCLCの症状を治療する方法
-。
「私たちは、見えているものを治療します」とVidetic氏。 “
手術ができないほどの早期の肺がん患者には、いくつかの異なるタイプの放射線治療が成功しています。
定位放射線手術／定位切除放射線治療。 定位放射線手術（Stereotactic Radiosurgery: SRS）は、定位体放射線治療（SBRT）または定位切除放射線治療（SABR）としても知られており、肺がんの分野で多くの臨床および研究が行われています。 この技術は、1～5回の治療セッションで高線量の集束ビームを腫瘍ターゲットに照射するものです。
定位放射線の疑問点の一つは、がんの再発率にあります。 2014年に行われた研究では、肺がんの手術を受けた458名の患者とSBRTを受けた151名の患者を比較しました。 手術を受けた患者の局所再発率は2.6％、SBRTを受けた患者の局所再発率は10.7％でした。 3年後の局所再発のない生存率は、SBRTでは90％、手術では92％でした2
陽子線治療。 陽子線治療は、最もターゲットを絞った放射線治療の一つとして、近年注目を集めています。
ミシガン州のボーモント病院の研究者らは、最近、連続陽子アーク治療またはスポットスキャニング陽子アーク（SPArc）プランと呼ばれる陽子線治療の新しい方法を用いた研究を発表しました。 この治療法では、ペンシルビームスキャニング（PBS）技術を使用しており、陽子ビームを鉛筆の幅に合わせて整形することで、高精度の線量照射を実現しています。 SPArcプランでは、さらに一歩進んで、腫瘍レベルでの線量適合性を高めるとともに、患者が受ける総線量を低減します。 “連続的なプロトンアーク治療は、肺がん治療における呼吸性動揺の悪影響を大幅に軽減することができます。
今後の臨床試験について
放射線治療は腫瘍内科医の間で支持され続けていますが、Johnstone氏は、放射線治療が手術に取って代わるには程遠いと述べています。 “Johnstone氏は、放射線治療は手術に取って代わるものではないとしながらも、「高リスクの患者に関する文献は、今のところ混沌としていると思います。 “今のところ、高リスクの患者に関する文献は混沌としています。 過去には、手術は確かにゴールドスタンダードでしたが、手術ができない特定の高リスク患者は除外されていました。 また、過去の放射線治療は、現在よりもはるかに技術的に劣っていました。
非小細胞肺がんに対する放射線治療の有効性については、いくつかの臨床試験が行われています。
UTサウスウエスタン大学放射線腫瘍学科の教授兼副学科長であり、米国放射線腫瘍学会（ASTRO）の元会長であるRobert D. Timmerman医学博士が率いる1つの臨床試験では、ステージIのNSCLC患者を対象に、サブローバー切除と定位切除放射線治療を検討しています。 ステージIIIの2群間比較試験で、米国、カナダ、オーストラリアの33カ所で患者を登録します。 外科手術群は、肺の切除範囲が狭く、副作用が少ないとされる低侵襲な方法であるサブローバー切除を行います。 3
2つ目の試験は、肺がん患者に対する光子線治療と陽子線治療を比較するものです。
2つ目の試験は、肺がん患者に対する光子線治療と陽子線治療を比較するもので、ステージ3の2群試験で、米国内の28施設で患者を登録します。 NRGオンコロジー社のZhongxing Liao氏が率いる研究者は、ステージII-IIIBのNSCLC患者の全生存期間、心臓毒性、リンパ球減少を評価します。 副次評価項目は、2年間の無増悪生存期間、グレード3以上の有害事象の発生、QOL、両治療法の費用対効果、肺機能の変化などです。 4
米国退役軍人省（VA）は、ステージIの非小細胞肺がん患者を対象に、手術と放射線治療を比較する独自の試験を実施しています。 VALOR（Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy）試験は、定位放射線治療が手術に比べて3年後の全生存率を15％向上させるという過去の試験結果を検証するためのものです。 研究者らによると、過去の試験は検出力が弱く、追跡期間も短く、また、外科的治療が放射線治療と同等かそれ以上であるという多くのレトロスペクティブな試験結果と矛盾していたという。 この前向き無作為化VALOR試験では、米国内の6つのVAメディカルセンターで670名の患者を登録することが期待されています5
1. 非小細胞肺がん、米国がん協会。 https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html
2.Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al.Analysis of first recurrence and survival in patients with stage I non-small cell lung cancer treated with surgical resection or stereotactic radiation therapy. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery誌、2014年1月6日オンライン公開。 https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057
3.ステージI非小細胞肺がん患者の治療における亜細亜切除術または定位アブレイティブ放射線治療。 National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1
4.肺がんの患者を治療するための光子線治療と陽子線治療の比較。 National Cancer Institute. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1
5. Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy (VALOR)。 Clinical Trials.gov。 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761