DISCUSSION

下肢の変形性関節症の症状改善を評価するための臨床的成果（つまり、Western Ontario and McMaster Universities indexやLequesne algo-functional indexなど）は確立されていますが、その方法についてはまだ議論があります。 しかし、変形性関節症の構造的な進行を抑制、遅延、または予防することを目的とした薬剤を評価するための最も適切な方法については、いまだに議論があります。 さらに、変形性関節症関連の手術の決定プロセスは、性別、人種、社会経済的地位など、様々な非医学的条件の影響を受ける可能性があります13。

現在、科学機関や規制当局の間では、X線写真の変化、つまり2〜3年にわたるJSNを、臨床的に重要なエンドポイントの代替とすることがコンセンサスとなっています2,3,6。 しかし、現在のところ、下肢手術における膝関節のJSNの代替性を明確に確認した長期的な前向き臨床研究はありません。 完全に検証されるためには、代用エンドポイントは、関連するエンドポイントと密接に関連する自然経過を示す必要があります（したがって、JSWの減少は、関節手術の発生率の増加につながります）。 また、エンドポイントの増減の原因となる代用エンドポイントの変化の大きさは、明確に定義されるべきである（例えば、JSWが0.5mm減少すると、関節手術のリスクが2倍になる）。 最終的には、この数値関係は、外部からの介入後にも検証されるべきである。例えば、JSNを50％減少させれば、関節手術の発生率は25％減少することになる。

これまでの研究では、股関節におけるJSNの0.5mmの閾値が適切なカットオフ値であることが示唆されていましたが、これは主にJSWの2つの測定値の差が測定誤差を超える最小値に対応していたからです15,16。 本研究で報告された、3年後の膝のJSNの最小値が0.5～0.8mmであるという数値（5年後の膝の手術の発生を予測するための総合的な効率は73～75％）は、これらの結果と比較して好ましいものである。 個人ベースでは、我々が提案した閾値の負の予測値（つまり、JSNがカットオフ値以下の患者が手術を受ける確率）は高い（92〜94％）が、正の予測値（JSNがカットオフ値以上の患者が手術を受ける確率）はわずかである（25〜30％）。 膝関節全置換術に限ってみると、我々が提案した閾値の陰性予測値は94〜95％、陽性予測値は13〜18％である。

また、今回初めて、将来の膝関節手術のリスクを予測する指標として、JSN評価の平均値と最小値を正面から比較しました。 3年後の最小JSNのカットオフ値が0.5～0.8mmの場合は、いずれも将来の膝関節手術のリスクが4～5倍に増加する（p = 0.003～0.004）のに対し、平均JSNの選択した閾値（0.2～0.8mm）はいずれも臨床転帰と有意に関連していませんでした（p値は0.09～0.49）。 このような結果については、明確な説明はありません。 これまでに、最小関節腔幅は平均関節腔幅よりも軟骨の変化を識別する感度が高い可能性があるが、後者はX線撮影の手順や患者のポジショニングの変化の影響を受けにくいと報告されている。 最近では、磁気共鳴画像で評価した2年間の脛骨軟骨減少率が、4年後の人工膝関節置換術の独立した予測因子であることが判明している18。

また、本研究では、膝関節の他のX線写真のビューが完全伸展アプローチよりも今日ではより適切であるかもしれないとしても、3年後にこの手法で観察されたX線写真の変化が将来の膝関節手術を有意に予測することから、この特定のビューが依然として重要であることを示しています。

結論

標準化されたデジタル分析された信号関節のX線写真が利用可能な、無作為化対照試験で最初に3年間追跡調査された患者のコホートに基づいて、最小JSNはその後の5年間に変形性関節症関連の関節手術を受けるリスクを高度に予測するという結論を出しました。 これらのデータは、変形性膝関節症におけるハードな臨床エンドポイントの代替としての最小JSN評価の検証プロセスにおけるエビデンスの1つとなります。