Abstract

吐き気や体重減少を伴う慢性的な下痢性疾患は、消化器内科のレビューの一般的な適応である。 このような症例の多くは、炎症性腸疾患、セリアック病、その他の吸収不良性疾患などの腔内病因であり、その他の多くの症例は機能性腸疾患や全身性悪性腫瘍によるものであるが、臨床医は血管障害も念頭に置く必要がある。 ここでは、痛みではなく吐き気と下痢が非典型的に優勢であったため、炎症性腸疾患などの代替診断を強く示唆する消化器症状が6ヶ月間続いた後、慢性腸間膜虚血の診断が遅れた患者を報告する。 本論文では、この疾患の治療に関する文献を簡単にレビューするとともに、診断の遅れにつながった臨床医の一連の認知的エラーについて特に注意して議論し、読者がこのようなエラーをどのようにして自分の診療で最小化できるかを考えるよう促している。 Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

腹腔動脈、上腸間膜動脈、下腸間膜動脈の動脈硬化性狭窄は一般的である。 Thomasらによる980件の血管造影のレトロスペクティブレビューでは、8％が少なくとも1本の腸間膜動脈に著しい狭窄を有していた。 しかし、これらの主要な動脈の領域間には広範な側副血行路が形成されていることが多く、単一血管の狭窄でも代償的な血液供給が行われている。 したがって、症状のある慢性腸間膜虚血のほとんどの症例は、2本または3本の腸間膜動脈が冒されている場合である。 腸間膜の血流は、通常、総心拍出量の25％から食後には35％以上に増加するが、十分な灌流が行われない場合には、腸の腸細胞による嫌気性解糖と乳酸の産生を伴う虚血が生じる。 膜ポンプの破壊により細胞死が起こり、上皮バリアー機能が低下して、腸内細菌が血流に移行する。 これにより、局所的な炎症反応が起こり、食後の痛みや吐き気、食欲不振、食事の回避、体重減少などの典型的な症状が現れます。 しかし、慢性腸間膜虚血はまれな疾患であり、Thomasらの研究では、980人の患者のうち、症状のある多枝狭窄を有するのはわずか13人でした。 そのため、消化器内科医は、より一般的な内腔または機能的な鑑別診断を優先して、この疾患を見落としている可能性がある。

症例提示

67歳の男性が、4ヵ月間にわたる下痢の増加と74kgから60kgへの体重減少を訴えて来院しました。 身長は1.91m、肥満度は16.4であった。 血や粘液を伴わない緩い排便が1日に8回ほどあり、グルテンフリーや乳糖フリーの食事を試しても改善しませんでした。 グルテンフリーやラクトフリーの食事を試しても改善しませんでした。それ以前は、胃腸の症状を感じたことはありませんでした。 過去の病歴は、非経口的なテストステロン補充を必要とするクラインフェルター症候群、2回の腰椎椎間板切除術の経験、4年前にやめた30パックの喫煙歴を持つ慢性閉塞性肺疾患でした。

複数の外来検査が行われましたが、いずれも陰性でした。血球計数、腎機能および肝機能検査、鉄、ビタミンB12、葉酸およびアルブミンの血清レベル、赤血球沈降速度およびC反応性タンパク質、甲状腺機能検査、ヒト免疫不全ウイルスのB型肝炎およびC型肝炎の血清検査、便培養および寄生虫スクリーニング、抗組織トランスグルタミナーゼ抗体などです。 胸部、腹部、骨盤のCTスキャンでは、良性と思われる1cmの左副腎腺腫、合併症のない胆石症、腹部大動脈内のアテロームが確認されたのみであった。

2ヵ月後の再診時には、症状が進行し、食後1時間から数時間にわたって吐き気が続き、二次的な食欲不振を引き起こしていました。 下痢も続いており、体重はさらに1kg減少していました。

その3週間後、予定していたクリニックの予約の前に、自宅で制吐剤や下痢止めを服用しても対処できないほどの吐き気と下痢が続いていたため、入院しました。 新たな症状として、吐き気に伴う下腹部の痙攣と背中への放射性の痛みがありました。 カルプロテクチンが上昇していたため、クローン病を評価するために小腸のCT腸溶を行いましたが、結果は陰性でした。 その後、リパーゼ、乳酸、抗核抗体、リウマチ因子、補体レベル、IgGサブクラス、血管作動性腸ペプチド、ガストリン、コルチゾール、タンパク質電気泳動などの血液検査を行いましたが、陰性でした。 尿検査では、電気泳動、24時間カテコールアミン、5-ヒドロキシインドール酢酸、糞便エラスターゼ、脳のCTに異常はありませんでした。

14日間の入院中に症状は大きく改善しましたが、薬の変更はありませんでした。

患者は非常に不安を感じており、さらに病歴を調べると、最近の大きな心理社会的ストレスに加えて、動員時の左脚の痛みが数回あり、患者は以前の椎弓切除術からの参照痛であると考えていました。 そのため、下痢型過敏性腸症候群に加え、背中からの神経障害性疼痛が加わっている可能性があると推定された。 アミトリプチリン12.5mgを1日1回投与し、FODMAP（Fermentable Oligosaccharides, Diaccharides, Monosaccharides and Polyols：発酵性オリゴ糖、二糖類、単糖類、ポリオール）の少ない食事を開始した。 数日後、症状はさらに改善し、精神科外来での診察が行われた。 しかし、退院予定日の前日夜に軽度の腹痛が再発したため、ジュニアメディカルスタッフが腹部を聴診したところ、心窩部に血管性のbruitが聴取された。 腸間膜血管の超音波検査では、腹腔鏡と上腸間膜血管（図1）に>70%の狭窄が認められたが、その後24時間で症状が再び軽減したため、その意義は当初不明であった。

数日後、激しい腹痛、白血球数16×109/l、CRP52の上昇を認めましたが、血清乳酸値とリパーゼは正常でした。 動脈血中のカルボキシヘモグロビンを初めて測定したところ、5.2％と高値を示していました。 問診の結果、患者は症状が出た6カ月前に自宅で喫煙を再開したことを認めたが、入院中は控えていた。 腸間膜CT血管造影では、腹腔動脈と上腸間膜動脈に90％の短い内部狭窄があり（図2）、左総腸骨動脈も閉塞していた。

彼の診断は、2つの血管の動脈硬化による慢性腸間膜虚血の診断に変更され、左足の痛みも動脈不全によるものであった。 透視下でバルーン拡張を行い、ガイドワイヤーを介して2本の自己拡張型ステント（直径6mmと7mm）を上腸間膜動脈に挿入した（図3）。 再灌流された上腸間膜動脈からの側副血行路が腹腔動脈狭窄部の血流を補うことを目的としたものである。 腹部の症状はすぐに改善し、ステントの血栓を防ぐためにアスピリン100mg/日とクロピドグレル75mg/日が投与された。 退院後1ヶ月が経過したが、腹部症状はまだなく、禁煙し、体重も5kg増加していた。

考察

この患者はいくつかの理由で診断が遅れたが、これは臨床医学で説明される一般的な認知的エラーの例である。 第一に、彼の症状は病気の大半が下痢と吐き気で、痛みは非常に遅れて現れたものでした。 腸間膜虚血の54例を対象としたあるレトロスペクティブレビューでは、痛みは98％の患者に認められ、下痢は24.5％、吐き気は2％にとどまっていました。 そこで、臨床医は、患者が腸間膜虚血ではなく、炎症性腸疾患の患者に共通する一連の症状や「病気の脚本」を示しているという「代表性ヒューリスティック」を適用した。 このバイアスは、糞便中のカルプロテクチンの上昇によって強化された。 しかし、カルプロテクチンは、感染症、吸収不良症候群、新生物などの無数の腸の疾患で上昇するので、これは炎症性腸疾患に特異的なものではありません。

2つ目は、この患者の診断ワークアップは消化器内科医によって調整されていたことで、さらに2つの認知的エラーが適用されたことです。「利用可能性ヒューリスティック」とは、血管性の病因ではなく、炎症性腸疾患のような管腔内の病因について臨床医が普段から経験していることで、最初の調査に偏りが生じることをいい、「確認バイアス」とは、臨床医がその後の治療に慣れているために、炎症性腸疾患などの疾患を見つけることを期待して調査することをいいます。

3つ目は、2回のCTスキャンと超音波検査を含む以前の腹部画像が目立たなかったために、臨床医が誤って安心してしまったことです。

3つ目は、2回のCTスキャンや超音波検査などの腹部画像に異常がなかったため、臨床医が安心してしまったことです。 また、貧血や低脂血などの栄養失調の生化学的マーカーや、明らかな乳酸血症がないことも、誤った安心感を与えた。 しかし、慢性腸間膜虚血では、門脈から送られてくる乳酸を肝臓で代謝する能力があるため、血清乳酸値が上昇することはほとんどない。

第4に、入院中に心理社会的なストレス要因の中で患者の症状が改善したことから、機能性腸疾患と診断され、「根本的な帰属エラー」（徹底的な調査に挫折した臨床医が、症状を患者の個人的な特徴に帰すること）と「早期閉鎖」（さらなる器質的な病因の探索を放棄すること）という二重の認知エラーが生じたことである。

慢性腸間膜虚血の治療は、血行再建が中心となります。小食、プロトンポンプ阻害、低脂肪食などの生活習慣の改善はあくまで補助的なものであり、長期の抗凝固療法などの内科的治療は、血行再建が不可能な患者にのみ行われます。 治療の目的は、症状の緩和、体重の回復、急性腸間膜虚血や腸管梗塞への進行の防止です。 Saedonらによる12件の研究の最近の総説では、血管内再灌流療法と開腹手術による再灌流療法は、周術期死亡率が統計的に同程度であることがわかった（オッズ比0.78、95％CI 0.40-1.50、p=0.45）。 血管内再灌流に比べて外科的再灌流は3.57の統計的に有意なオッズ比（95% CI 1.83-6.97, p = 0.0002）を示し、長期的な開存率の向上と関連していました（報告された8つの研究）。

しかし、この症例では、血管狭窄が短い内部セグメントにのみ及んでいたため、特に開腹手術後の創傷治癒が理論的に損なわれる栄養不良の患者では、血管内治療が最善の第一選択であると考えられました。 報告されている血管内治療の技術的成功率は85-100%と高く、80-95%の患者で短期的な症状の緩和が認められている。 ステント内再狭窄は2年間で最大60％の症例が将来的に問題となる可能性があるが、いくつかの単施設のシリーズでは症状のある再狭窄をさらに血管内治療で治療した場合の良好な結果が報告されている。 Peckらは、血管内治療を受けた49例中13例（28.6％）が中央値で15.5ヵ月後に血管内治療を繰り返したと報告している。 この13人の患者のうち、9人は最初のインターベンションから3年後にも完全な血行再建と無症状を保っていた。 残りの4人はその後の外科的血行再建術に成功し、そのうち3人は最初のインターベンションから3年後も完全な血行再建と無症状を保っていた（1人は無関係な原因で死亡）。 たとえ再狭窄のために外科的介入が必要であったとしても、理論的には、患者が栄養補給と再調整の期間を経ているため、第一選択の外科的治療と比較して、処置前後の合併症のリスクは低いと考えられます。

この患者さんにバルーン血管形成術とステント留置術を組み合わせるという選択は、16の研究で血管内治療を受けた328人の患者さんを対象にした系統的なレビューによって裏付けられています。その結果、統計的な有意性には達していませんが、このアプローチは血管形成術のみの場合に比べて初期の技術的成功率が高い傾向にあります（92対83%、p=0.09）。

この症例は、消化器疾患の非典型的な症状を認識することの重要性と、腸管外の下痢の原因を考慮することの重要性を強調しています。 重要なのは、臨床家が実際に陥りやすい複数の認知的エラーを説明することです。

Statement of Ethics

著者らは宣言すべき倫理的葛藤はありません。

Disclosure Statement

著者は申告すべき利益相反はありません。