Billroth II
胃部分切除術後のBillroth II再建では、十二指腸の切除部分を閉鎖し、胃十二指腸切除術を行う（図12.2B参照）。 この再建法は、複雑な消化性潰瘍や限局性胃前庭癌など、広範囲の切除が必要な場合によく用いられる。 残胃の長さは様々であり、十分な残胃が残っていれば後屈操作が可能である。
胃噴出孔を形成する手術手技にはいくつかのバリエーションがあり、それぞれ内視鏡的な外観が異なる。 どの術式を選択するかは術者の好みによるものであり、統一されたアプローチは存在しない。 胃結腸切開術は、吻合部の大きさ、空腸ループの胃への向き、横行結腸に対する吻合部の位置などによって異なる。 切除した胃の全長を空腸に吻合した場合（Oralis totalisまたはPolya）、2つの胃の開口部の間に数列の空腸のひだが観察される（図12.3A）。 逆に、切断した胃の一部だけを空腸に吻合した場合（Oralis partialisまたはHoffmeister）、ひだはほとんどないか、まったく見られない。 この場合、胃は小湾曲部から部分的に閉じられ、吻合部の直径を小さくし、大湾曲部に向かって配置される。 小弯から吻合部に向かって顕著な襞が見られる。 外科医の中には、口唇部の部分吻合を行う際に剥離を防ぐために、胃を閉じている縫合線に空腸辺縁を取り付ける人もいる（図12.3B参照）33 この場合、対応する空腸辺縁に入るように鋭い角度で交渉するかもしれない。
一部の症例では、胃は遠位端で完全に閉じられており、胃空腸吻合は、胃の端から2cm近辺の後壁で、直線状または円形のステープラーを用いて左右に行われる34。 しかし、内視鏡的に観察すると、このサイドツーサイドの吻合は、短いエンドツーサイドの吻合とほとんど区別がつかない。 空腸の胃への吻合は、求心性辺縁を大曲率側（等蠕動性）または小曲率側（反蠕動性）につけることができる。 求心性肢とは、十二指腸と連続している空腸の肢を指し、流出性肢とは、胃から離れて空腸の遠位部に向かう肢を指す。 内視鏡的に観察される2つの開口部は、再構成の方法によって求心性辺縁または送心性辺縁を表すことがある（図12.3CおよびD参照）。 再構成が等蠕動性であれば、大きな湾曲部につながっている開口部が求心性の肢体に相当する。 再構成が反蠕動運動であれば、大きな湾曲部に連なる開口部が流出側の肢に相当する。 35
胃切除術では、通常、大弯よりも小弯を多く切除する。 さらに、再建の種類、蠕動運動、胆汁の流れなどの手術記録から得られる情報は、内視鏡的に手足を定義するのに役立つかもしれない。 吻合部を注意深く観察すると、胆汁は主に求心肢から出ているのが見えるかもしれない。 この開口部から内視鏡を挿入すると、内視鏡がバルブに向かって進むにつれて、胆汁の量が増加していくことがわかるはずだが、胆汁は逆流性の血管にも見られることがある。 内視鏡から遠ざかっていく目に見える蠕動波は、内視鏡が遠位端にあることを示唆している。 十二指腸の切株に到達すると、袋状の瘢痕のような変形を伴う残存球の平坦な粘膜が確認できる。
Billroth II構造の患者では、乳頭は内視鏡の視野内で180度回転する。
Billroth IIの患者では、乳頭は内視鏡の視野内で180度回転している。この “逆さま “の状態で内視鏡的逆行性胆管膵管造影を行うには、専用の括約筋トーム、ステント上のニードルナイフカット法、乳頭のバルーン拡張など、独特の技術が必要となる36-40。 内視鏡が骨盤内に深く入り込んでいるのを透視して確認すると、排出側の四肢が入り込んでいることがわかる。 逆に、内視鏡が右上腹部の肝臓に向かって通過したり、胆嚢摘出術のクリップが残っていたりすると、求心性四肢への侵入が示唆される41
求心性四肢の長さも術式によって異なる。 求心性肢は、自然にはTreitz靭帯で固定され、外科的には胃に固定されるが、緊張感のない状態でなければならないが、冗長であってはならない。 Billroth II再建の際、横行結腸に対する求心性肢の位置には2つの方法がある。 反回路吻合を行う場合は、胃十二指腸切開部を横行結腸の前方に配置する（図12.3G参照）。 アンテコリック再建では、トレーツ靭帯と残存胃との間に、腸間膜、卵巣、横行結腸を介して距離があるため、求心性の手足が長くなることが多い。 42,43 前胸部吻合と後胸部吻合は、手足の長さ以外は内視鏡的に類似している。
Billroth II再建は、Braun法（図12.4A）と呼ばれる横から横への空腸分離術として作成することができる。 この方法では、求心性辺縁と送心性辺縁を吻合することで、胃残留物から胆汁を迂回させ、求心性辺縁の圧力を解放することで、十二指腸切片の瘻孔を防ぐことができると考えられている45。 Braun吻合術は、胃結腸切開部から10～15cm離れた場所で行われ、空腸結腸切開部を収容するために、より長い求心性肢を必要とする46。 内視鏡的には、胃結腸切開部は標準的なBillroth IIと同様である。 内視鏡的には標準的なBillroth IIと同様であるが、Braun法では胆道膵液を胃結腸切開部から部分的にしか迂回させないため、胃内に泡状の胆汁が存在する。 内視鏡を胃結腸切開部のいずれかの開口部から前進させると、Braunの左右吻合部が求心性肢と送心性肢に認められ、3つの開口部を確認することができる（図12.4B参照）。 1つは空腸遠位部へ、もう1つは求心性辺縁部へ、3つ目は胃へと戻る。 Braun吻合で形成されたループを介して、胃の完全な逆挿管を行うことができる。 他のBillroth II術式で説明したのと同じ解剖学的ランドマークが、四肢から内視鏡を導くのに役立つ。
標準的なERCPと比較して、特に硬い治療用十二指腸鏡を使用した場合、求心性四肢を通過する際のERCP中の穿孔率が高くなることが報告されている47,48。 また、硬い治療用十二指腸内視鏡よりも、柔軟な診断用十二指腸内視鏡の方が安全であると思われる。 側視型内視鏡で乳頭が見つからない場合は、乳頭に到達する可能性を最大限に高めるために、小児用大腸内視鏡またはシングルまたはダブルバルーン内視鏡などの深部小腸挿管技術のいずれかを用いた前方視型内視鏡を使用すべきである
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