Technique

意識レベルが変化した患者を評価する技術は、3つの段階に分けられる。 1つ目は、意識レベルそのものを判定すること。 第2は、患者の評価であり、混乱や昏睡の原因についてのヒントを注意深く探すことである。

医師は、気道閉塞やショックなど、生命を脅かす緊急事態が発生していないことを確認した後、患者の観察から検査を開始する。 患者の姿勢はどうか？ 麻痺や痙攣を示唆するような四肢の異常な動きはないか？ 目は開いていますか、閉じていますか？ 患者はあなたの存在を認識していますか、それとも認識していませんか？ 患者が覚醒しており、検査者の存在を認識し、時間と場所をよく理解しているようで、一般的な質問に混乱していなければ、意識レベルは正常と考えられます。

患者の名前が普通の声のトーンで呼ばれたり、簡単な会話を試みたときに、混乱していたり、眠そうだったり、無関心だったりすることが指摘された場合、意識レベルの異常が存在しています。 名前を呼ばれてすぐに返事をし、放っておいても眠ってしまわない人は、Ⅰ度の昏睡状態にあると言えます。 意識レベルの変化がより深刻で、邪魔されていないときには眠りに落ち、胸壁をピンで軽く叩いたときにだけ目が覚めるような場合は、昏睡の等級はIIとなります。

普通の声のトーンで患者の名前を呼んだり、胸壁の皮膚をピンで軽く刺したりしても反応がない場合、検査者はより深い痛みの刺激を選ばなければなりません。 私の好みは、乳首をつまんだり、少しねじったりすることである。 他の選択肢としては、拳を使って胸骨を圧迫したり、爪の生え際を圧迫したりすることができる。 乳首を繰り返しねじることによるわずかな乳輪周囲の打撲は、後者のオプションによる慢性的な痛みを伴う骨膜下出血や爪下出血よりも、最終的に回復した患者にとってははるかに問題が少ない。 どんな場合でも、頭蓋内圧の状態がわかるまでは、氷水で耳を洗うような痛みを伴う刺激を与えてはならない。 そして、深い痛みの刺激に対する患者の反応を記録する。

しかしながら、深部痛刺激により、片側または両側の姿勢反射が異常になることがある。 その代表的なものが脱力系姿勢と脱皮系姿勢である。 どちらの状態でも、下肢は膝が伸展し、足首は内転と足底屈伸を示す。 脱力姿勢では、上肢は肩で内転し、肘、手首、中手指関節で屈曲している。 脱力状態では、上肢を肩で内転させ、肘を硬く伸ばして内旋させる。 いずれの場合も、深い痛みの刺激に対してこのような姿勢をとる患者は、グレード4の昏睡状態と評価される。

意識レベルが決定したら、意識レベルの変化の原因に関するヒントを注意深くチェックする必要がある。 ほとんどの場合、検査よりも病歴（患者や付き添いの人、または利用可能な医療記録から得られる）の方が価値がある。 しかし、病歴が常に得られるとは限らないので、どのような場合でも慎重な検査が必要である。 バイタルサインは明らかに感染症、高血圧、ショック、徐脈を伴う頭蓋内圧の上昇を示唆しています。 頭部やその他の場所に外傷の痕跡があるか？ 頭皮に擦り傷や打撲傷がないか徹底的に検査し、血液が見られる場合は、頭皮の一部を削ってでも説明します。 前眼部や後耳部に斑点があるか、鼓膜の後ろに血痕がある場合は頭蓋底骨折を疑う。 乳頭浮腫や眼内出血はありますか？ 結膜が黄疸しているか、肝臓が肥大しているか、あるいはアステリックスがあるか。 貧血や肺機能障害を示唆するように、唇や爪の色が変色したり、青白くなっていないか。 髄膜炎やくも膜下出血の警告として、首が硬くなっていないか。 息や体の異臭、ピンポイントの瞳孔など、薬物や毒物による中毒を示唆するものはないか。

次のステップは、意識の変化をもたらしている問題を特定しようとすることです。まず、機能障害を吻側神経軸内のレベルに限局しようとし、次に、特定の脳神経障害、異常な反射、または運動の非対称性などの焦点的な手がかりを探します。

意識のレベルは、神経軸内の機能障害のレベルをある程度決定します。

意識レベルは、神経軸内の機能障害の程度をある程度決定する。 III度の患者は、中脳より上の生理的機能障害を有する。 グレードIVの昏睡状態は、大脳辺縁部またはポンズのレベル以上の機能障害を示し、グレードVの昏睡状態では、髄質がすべて機能している可能性がある。 呼吸のパターンを観察することで、検者が感じた機能障害のレベルをさらに裏付けることができる（表57.3）。 Cheyne-Stokes呼吸は間脳以上の障害を意味し、 中枢神経原性過呼吸（まれ）は中脳上部の障害を示唆し、 無呼吸は機能的な橋の障害を示唆し、運動失調の呼吸パターン は背内側髄質の障害を示唆する。 このような変化を記録するには、少なくとも数分間、呼吸の速度、パターン、深さを観察する必要がある。 呼吸パターンと同様に、瞳孔の大きさと反応性は、神経軸内の機能障害のレベルをさらに立証するために使用することができる（表57.4）。 反応性のある小さな瞳孔は、脳の局在を示唆しており、多くの場合、代謝に基づいている。 瞳孔が大きく、自動的に拡張・収縮する（ヒッ プス）が、直接光刺激に反応しない場合には、帯状 腺の病変が示唆される。 Midposition fixed pupils は中脳に局在する。

表57.3

昏睡状態の患者に見られるいくつかの異常な呼吸パターン。

Table 57.4. 昏睡状態の患者で考えられる瞳孔パターン

表57.4

昏睡状態の患者で考えられる瞳孔パターン。

グレードIII、IV、Vの昏睡状態の患者の評価では、いわゆる脳幹反射の検査が最も重要である（表57.5）。 これらの反射はすべて、錐体または背側中脳にある中枢の完全性に依存している。 先に強調したように、冷水カロリーテストは、患者の頭蓋内圧の状態がわかるまで行ってはならない。 氷水で鼓膜を刺激すると非常に痛いので、患者のバルサルバ反応だけで、頭蓋内圧が著しく上昇しているただでさえ不安定な状況で、ヘルニアを発症させてしまう可能性があります。 これらの反射をテストするための推奨される方法は表57.5にまとめられています。 Brainstem Reflexes.

さらに検査することで、片側の瞳孔拡張、局所的な脳神経の欠損、半身麻痺を示唆する運動の非対称性、発作活動を示唆する異常な動き、反射の非対称性、局所的な感覚異常などの所見が明らかになり、中枢神経系内の障害部位をさらに特定するのに役立つことがあります。 このような検査の具体的な手法については、別のところで説明しています

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