Healthcare-associated pneumonia
Also known as: Nursing home pneumonia
関連する疾患。 Community-Acquired Pneumonia (CAP), Hospital-Acquired Pneumonia
Description of the problem
Healthcare-associated pneumonia (HCAP)は、独特の症候群として登場しました。 地域社会で発生するにもかかわらず、そのユニークな疫学、微生物学、および転帰は、被害者が医療システムに継続的にさらされていることの影響を証明しています。
米国胸部外科学会と米国感染症学会が2005年に発表したガイドラインでは、HCAPの定義として、市中から肺炎で来院した患者に以下の危険因子のうち少なくとも1つが存在することを挙げています。 1) 過去90日間に2日以上の入院、2) ナーシングホーム（NHR）または長期介護施設での居住、3) 自宅での輸液療法（抗生物質を含む）、4) 30日以内の慢性透析、5) 自宅での創傷ケア、6) 多剤耐性病原体を持つ家族がいること。
その後の研究では、免疫抑制の有無や在宅医療の必要性がさまざまに追加されています。 これらのリスク要因を尋ねる目的は、抗生物質耐性のある病原体を保有するリスクの高い患者を特定することです。複数の研究により、適切なエンピリックカバレッジを導入することでHCAPの転帰を改善できることが実証されているからです。
Key management point
HCAPとCAPのリスクを迅速に認識することが重要です。
Emergency Management
患者が血行動態の悪化または呼吸不全の兆候を示している場合、これらの生命を脅かす生理学的事象の安定化は、通常のプロトコルに従って実施されるべきです。
多くの研究によると、発症後24時間以内に適切な抗生物質を経験的に投与することが、転帰を最適化するために重要です。
多くの研究によると、発症後24時間以内に経験的に適切な抗生物質を投与することが、治療効果を高めるために重要であることがわかっています。 このように原因菌を適切にカバーできないことは、病院での死亡リスクを2～3倍に高め、入院期間とそれに伴うコストを増加させることと関連しています。 さらに、培養結果に応じて抗生物質の適用範囲を広げても、発症後24時間以内の不適切な適用による悪影響を軽減することはできません。
これらの証拠を総合すると、前もって適切な適用を行うべきであるという強い主張になります。 HCAPの定義の意図は、抗菌薬耐性の可能性が高い非典型的な病原体の可能性が高まっていることを治療に当たる医師に警告することです。
見逃してはならない管理ポイント
可能な限り、培養を行った後に抗生物質を投与するべきです。
診断
患者が肺炎を発症した場合、HCAPとCAPを識別するための重要なステップは、両者を区別する確立された危険因子のリストについて尋ねることです。 前述の通り、それらは 1）過去90日間に2日以上の入院、2）ナーシングホーム（NHR）または長期介護施設での居住、3）在宅輸液療法（抗生物質を含む）、4）30日以内の慢性透析、5）在宅創傷ケア、6）多剤耐性病原体を持つ家族の存在。 これらの基準のうち少なくとも1つが当てはまる場合、臨床医は耐性病原体の可能性を考慮し、それに応じて経験的治療法を選択する必要があります。
通常の臨床検査値
重篤な肺下部の感染症と同様に、白血球数と鑑別が有用であり、喀痰や血液の培養が菌の特定に役立つことがあります。
患者が肺炎であることをどのようにして知ることができますか
肺炎の症状、徴候、支持データ（白血球数、胸部X線写真）を伴って市中から来院した患者の場合、HCAPの危険因子のいずれかが存在すると、耐性菌が存在する可能性が高くなります。 研究者の中には、市中から肺炎で来院した患者を対象に、耐性病原体のリスクに関する診断定義を明確にしようと試みている者もいる。
Differential diagnosis
HCAPは、市中で発症することから、CAPと混同されることが多いのですが、その独特の疫学と微生物学から、異なるアプローチが必要です。
確認検査
抗生物質を投与する前に、血液培養、喀痰培養、尿中抗原検査を行う必要があります。
具体的な治療法
危険因子のプロファイルに基づき、ATS/IDSAガイドラインでは、HCAPが疑われる場合の経験的治療として、抗偽菌性のセファロスポリンまたはカルバペネム、またはβ-ラクタム／β-ラクタマーゼ阻害剤と抗偽菌性のフルオロキノロンまたはアミノグリコシドの併用療法を推奨しています。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）のリスクが高い場合は、この組み合わせにリネゾリドまたはバンコマイシンを加えるべきである。 これらの抗生物質の選択は、CAPの入院患者の治療に推奨されているフルオロキノロンまたはβ-ラクタムとマクロライドの組み合わせよりも明らかに幅広いものです。
Disease monitoring, follow-up and disposition
Expected response to treatment
HCAPの調整前病院死亡率は、研究によって異なりますが、10%から25%で、CAPよりも明らかに高くなっています。 初期の不適切な抗菌薬治療は、死亡リスクを約2倍に高めることが示されており、培養データに応じて治療を拡大しても、このリスクを減少させることはできません。 調整後の分析では、HCAPは、CAP患者と比較して、死亡リスクを65％から128％上昇させました。 したがって、HCAP患者は、臨床的に改善しているかどうかを院内で注意深く観察する必要があります。
Incorrect diagnosis
適切な治療にもかかわらず、患者の状態が悪化したり、十分な臨床的改善が見られない場合には、誤った診断を疑う必要があります。
フォローアップ
患者は抗生物質を投与されて退院する可能性が高いため、フォローアップには、臨床的な改善が続いていることを確認するだけでなく、抗生物質アレルギーやクロストリジウム・ディフィシルへの二次感染などの潜在的な合併症の証拠がないことを確認する必要があります。 フォローアップには、退院時に処方されていた薬の見直しも含まれ、回復した個人には必要ないと思われる病院で処方された薬剤を排除することを視野に入れます。
病態生理
病態生理は、上述したように、誘因となる生物を除いて、他の肺炎のプロセスと同じです。
疫学
HCAPは、一般的に地域社会から肺炎を呈している患者に見られ、医療システムとの継続的な出会いを強調するいくつかのリスク要因があります。 ATS/IDSAガイドラインでは、HCAPを定義するために次のような危険因子が提示されています。1）過去90日間に2日以上の入院、2）老人ホーム（NHR）または長期介護施設での生活、3）在宅輸液療法（抗生物質を含む）、4）30日以内の慢性透析、5）在宅創傷ケア、6）多剤耐性病原体を持つ家族の存在。
複数のコホート研究において、HCAPに代表されるように、地域から入院した全肺炎患者の割合は、研究によって異なりますが、コホートの約1/5から3/4となっています。 HCAPでは、MRSAとPseudomonasが最も一般的な病原体ですが、培養陽性率は低い傾向にあり、HCAP患者全体の1/3～2/3となっています。しかし、CAP患者と比較すると、一貫してやや高い値となっています。 同様に、HCAP患者はCAP患者に比べて高齢で、併存疾患が多く、急性疾患の重症度も高いです。
多くのHCAP患者では培養が陰性である可能性がありますが、少なくとも1つの研究では、培養陰性のHCAP患者では、ガイドラインに準拠した治療がHCAPではなくCAPに対して行われている割合が高いにもかかわらず（培養陰性72％ vs. 培養陽性26％）、HCAPの患者ではガイドラインに準拠した治療が行われていないことが示唆されています。
肺炎で入院した老人ホームの患者を対象とした1つの研究では、HCAPとCAPのガイドラインに基づいて治療を受けた患者の臨床転帰に有意な差はないと報告しています。 この研究の重要な欠点の1つは、結果の解釈を制限している、培養陽性と培養陰性の肺炎、または実際に分離された病原体などの微生物学的データがないことです。 治療に差が出なかったのは、培養陰性の感染症が多かったためで、HCAPの危険因子があってもCAPレジメンでうまく治療できる可能性があります。
予後
N/A
看護師や医療従事者への特別な配慮
N/A
What’s the Evidence?
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