ある7歳の男の子が、毎年恒例の学校の健康診断のためにかかりつけの医師を訪れました。 この子はこれまで完璧な健康状態でした。 心血管系の症状は報告されていませんでした。 身体検査では、左胸骨下縁に今まで聞いたことのない2～3/6の収縮期駆出性雑音があった以外は正常でした。 臨床医はどのようにして無害な雑音と病的な雑音とを区別し、どのような要因を評価すべきか？

Murmursは乳幼児や小児によく見られる所見です。 乳幼児や小児の雑音のほとんどは、心臓や血管に構造的、解剖学的な異常がなく、正常なフローパターンに由来するもので、「innocent」、「physiological」、または「normal」murmursと呼ばれています。 “無邪気」という言葉が好まれるのは、何も異常がないことを強く印象づけるからである。一方、「機能的」という古い言葉は、親や患者が「正常」であることを必ずしも明確に理解できないからである。 心雑音はほとんど誰にでも聞こえる可能性がありますが、最もよく聞こえるのは子供です。 ほとんどの子供たちは成長過程でいつかは雑音を耳にすることになります。 逆に、先天的な心臓の異常や弁膜症、その他の後天的な疾患により、心臓や血管の流れに異常が生じて雑音が発生する場合もあります。

心疾患の手がかりを探すために、臨床医は患者の両親から病歴を聴取する必要があります。

心臓病の手がかりを探すためには、臨床医は患者の両親から重点的に病歴を聞く必要があります。 摂食パターンの変化、特に摂食完了までの時間が徐々に長くなっていることは、うっ血性心不全の初期徴候である可能性がある。 子供の場合、両親は活動能力について尋ねられるべきである。 子供は元気に遊んでいても他の子供についていけますか？ 息切れ、動悸、胸痛などの訴えがありましたか？ 失神は、21歳になるまでに約15％の子どもに起こり2、ほとんどの場合、原発性の心臓疾患の結果ではありません。しかし、医師は失神が起こったかどうか、どのような状況で起こったかを知り、心臓疾患の原因を除外する必要があります。 失神や胸痛は、小児期の心疾患とはあまり関係がないが、大動脈狭窄症や肥大型心筋症などの重篤な心疾患の症状である場合もあり、これらは小児期の予期せぬ突然死の原因となることが多い3。

先天性心疾患は、第一度の親族が心疾患を持って生まれてきた家族に多く発生するため、子どもの評価には家族の病歴を十分に把握することが非常に重要です4。 また、心臓の一次筋肉障害である肥大型心筋症は、常染色体優性遺伝する疾患であり、特に若年層において激しい運動中や運動後に予期せぬ突然死を引き起こす可能性があります5。

子供の身体検査では、一般的な外観、顔色、呼吸努力、および心拍数、呼吸数、血圧などのバイタルサインを評価します。 バイタルサインは、年齢的に確立された標準値と比較して評価する必要があります。 頸部は、血管の隆起や異常な脈動を評価し、打撲の有無を聴取します。 胸部は異常な呼吸音がないか聴診します。 腕と脚の脈拍を確認すること。

心臓の検査は、胸部を観察し、触診して異常な脈動やドキドキ感を確認することから始まります。

心臓の検査は、胸部の観察と触診から始まり、異常なインパルスやスリルがないかを確認します。 最初は雑音に注目しないことが重要である。 心房中隔欠損症は、成人になって初めて発見される先天性欠損症の約3分の1を占めている6。これは、特徴的な雑音である肺流雑音が、小児期の最も一般的な無邪気な雑音の一つでもあるからである。 診断の鍵となるのは、右容積過負荷に起因する幅広で固定されたスプリットセコンドの心音を評価することである。 臨床家が心音を定義する前に雑音に注目すると、これは容易には理解できない。 ギャロップ音も存在することがあり、これは心臓への負担が大きいことを示している。 逆に、健康な青年でもS3のギャロップ音が聞こえることがあります。

雑音が聴取された場合、次のような特徴によって定義されるべきである。

1. タイミング-心周期中のいつ発生するか

2. 位置-心臓のどこで発生するか

3. 質またはピッチ-どのように聞こえるか

4. 正常な血流を区別するのに重要である。 これは正常な流れの雑音と異常な流れの雑音を区別するのに重要です

5. 強度または音量

6. 強度または音量

7. 駆出音または非駆出音

無症候性雑音は正常な流れによって生じる雑音です。 そのため、流れを変えると雑音の強さも変わるはずです。 特徴的なのは、静脈系を通って心臓に戻る血液の流量を減少させる操作を行うと、流量雑音の強度が減少することで、その雑音が流量に関連しているか、または無罪であることを示唆している。 検査中に子供の体位を仰臥位から座位、立位、しゃがんだ状態に変えると、流れが変化するので、無害な雑音を定義するのに有効である。 子供に腹部を押し出したり、バルサルバ法を行うように指示すると、心臓への静脈血流が減少し、無症候性雑音の強度が低下する。

無症候性雑音や流血性雑音の典型的なタイプは以下のとおりです。

1. Still’s murmurs（スティルの雑音）7 これらの雑音は、左胸骨下部で聞こえる低音です。 音楽的であったり、比較的純粋な音色であったり、キーキーとした音であったりします。 これらの雑音は、3歳から思春期の間に発生することが多い。 低音であるため、聴診器のベルを使って最もよく聞こえる。 流れに関係しており、体位の変更で変化し、バルサルバ法で減少または消失することがあります。

2. 肺血流雑音（Pulmonary flow murmurs）。 左胸骨上縁で聴取される高音の厳しい雑音である。 高音であるため、聴診器の横隔膜を使って最もよく聞こえる。 これらの雑音は血流に依存しており、体位を変えると変化し、Valsalva法を行うと減少または消失する。 これらの雑音は右心室流出路から発生し、肺動脈に沿って放射状に広がるため、両側の背中や腋窩でもよく聞こえることがある。 これらの雑音は、その質によって肺動脈狭窄症と区別され、弁性肺動脈狭窄症とは駆出音がないことで区別される。 肺流量雑音はどの年齢でも発生するが、特に思春期や外斜視の子供に多く見られる。 肺流量雑音は、発熱時や貧血時など、流量が多いときに顕著になるが、これは流量が増えるためである。 乳児では、大きな主肺動脈から、小さくて発達していない遠位肺動脈に血液が流れるときに乱流が発生するため、これらの音が背中や腋窩で最も顕著に聞こえることがある。 胎児期には、主肺動脈は血液の約90％を動脈管に送り、遠位肺動脈には約10％しか送りません。 そのため、主肺動脈は大きく、遠位肺動脈は比較的小さく、後に胸が大きくなったときに比べて、より鋭角に外れます。 自然界に例えると、大きな流れが小さな流れに狭まっていくときに発生する音です。 この無邪気な雑音は、先天性風疹症候群などの病的な状態で起こる遠位肺動脈の真の解剖学的閉塞と区別するために、「新生児の良性末梢肺動脈狭窄」と呼ばれています

3. 全身性フロー雑音（鎖骨上全身性雑音）。 これらは、大動脈や頭頸部の血管への正常な血流によって引き起こされる厳しい高音の雑音で、胸の高い位置、鎖骨の上あたりで最もよく聞こえます。 また、聴診器の横隔膜を使ったときに最もよく聞こえる。 これらの雑音には駆出音は伴わない。 これらの雑音は弓状血管に伝わり、首の頸動脈の上で聴くと聞こえます。 しかし、この音は真の頸動脈瘤とは質が異なり、大動脈流出障害とは関係ありません。 これは、大静脈から心臓に戻る血液によって作られる低音の連続した雑音です。 聴診器のベルで最もよく聞こえます。 患者の頭の位置を変えたり、首の大静脈の部分を押したりして流れを変えると、これらの雑音が変化したり消えたりすることがある。 また、下を向いたり横を向いたりして聴診すると、これらの雑音や音が消えてしまうことがよくあります。 動脈管開存症の雑音との違いは、静脈系の流れが最大となる拡張期に大きくなることと、しばしば両側に聞こえることである。

心電図は通常、評価の一部であり、役に立つこともありますが、圧倒的多数の乳幼児や小児では、正常な心臓か病的な心臓かを区別するために、さらなる検査は必要ありません。

これらの雑音（子供は複数の種類を持つことがある）が無害であると結論づけた後、施術者は両親と子供にその結果を説明する必要がある。 その際、医療従事者は、雑音とは単に音や音のことであり、それ自体が心臓の異常と同義ではないことを強調する。 臨床家は、乳幼児や子供の多くが雑音を持っているが、子供の心臓病の最も一般的な原因である先天性心疾患を持って生まれるのは1％未満であることを強調すべきである。 親は、子供がこれらの雑音から卒業できると約束してはならない。なぜなら、これは必ずしも真実ではないからである。 心臓は正常なので、雑音が消えようが変わろうが関係ないということを保証すべきである。 さらに、流れが雑音を変化させるため、成長や胸部および心臓の力学的構成の変化に伴い、雑音が様々な時期に変化したり、消えたり、再び現れたりする可能性があり、雑音が本当に流れに関連した無害なものであることのさらなる証拠となります。

参考資料