The Medical Write-Up

「この瞬間、この敷居の上での待ち時間は、私がよく知ることになるものでした。 人は、時間のリンバス、空間のラビウムに足を踏み入れます。 新しいチャートに書かれたこの名前は、買ったばかりの小説のタイトルのようなもので、ジャケットはまだ原始的で、本は新しいものでした。 あるいは、アンソロジーに収録されている終末論的な短編小説のタイトルのようでもある。

Abraham Verghese
My Own Country (1994)
（ぜひお読みください）

すべての患者は興味深い話を持っています。

• 言葉遣いは具体的かつ説明的に。
• 論理的な時系列に従うこと
• HPIに未確認の診断を使用しないこと
• 身体検査の所見を報告すること（評価に属する診断ではない）
• 曖昧でなく、標準的に受け入れられるものであれば、略語は許されます。

The Chief Concern (This is the “title” of your story.)

さまざまなスタイルがありますが、自分に合ったものを選んでください（または、担当者が好むものを選んでください）。

• 純粋主義者にとっては、これは患者自身の言葉を引用したものです。
• 「純粋主義者」のアプローチに対する一般的な修正では、基本的な患者の人口統計、患者自身の言葉（おそらく少し編集されている）、および期間を提供します。
• 患者がなぜここにいるのかわからない、またはコミュニケーションがとれない場合、医師が入院の理由をCCに記入します。 (例：「ジョーンズさんは、急性腎移植拒絶反応の治療のために、腎臓内科医から入院を紹介されました」)
• もう一つの許容できるフォーマットです。 Mr./Ms.(患者名)は(年齢)-歳の(性別、職業)で、○○期間の「(徴候や診断ではなく)症状」を主訴に○○回目の入院をしています。

主訴を述べる前に患者のPMHを列挙してはいけません

• 読者が自分の考えを整理するための「プログラムを選ぶ」ことができません。
• あるPMHがHPIに関連している場合には、前もってではなく、関連しているときにストーリーの中に導入することができます。

悪い例：「ジョーンズ氏は53歳の男性で、COPD、高血圧、糖尿病、関節炎、タバコの乱用、GERD、高脂血症、肺炎の既往歴があり、過去4日間の「悪化した脚の痛み」を主訴に入院しています。”

情報源やその信頼性が明らかでない場合は、（CCやHPIで）コメントしてください。

患者に「歴史が苦手」というレッテルを貼って、怠慢なインタビューを隠蔽してはいけません。 poor historian」というレッテルは、下手なインタビュアーの赤信号です。

The History of Present Illness (This is the story.)

HPIは、主な関心事の歴史を時系列で記述する必要があります。

• 入院日（PTA4日目…）または関連する症状の最初の発症（1996年…）に関連して構成されています。
• 決してPMHのリストから始めてはいけません
• 症状を説明するときは具体的にしてください
• 可能な限り患者自身の言葉を使い、可能な限り数値化してください。
• カルテレビュー、外部記録、または紹介医師から得られた情報はHPIに適合しなければならない。
• 他の医師が行った確定診断をHPIで参照することは許容されます。
• チャートレビュー、外部の記録、または紹介元の医師から得たCCに関連する情報はHPIに属します。
• HPIの中で他の医師の診断を参考にすることは構いませんが、診断の印象は「評価」の部分にとどめてください。 医師」が診断を下したからといって、それが正しいとは思わないでください。

良い例：「Jさんは1ヶ月前は呼吸困難にならずに1マイル歩けたが、この1ヶ月でDOEが徐々に進行し、息を止めることなく50フィート歩けなくなった」

Pertinent positives and negatives (i.e. Related to the differential diagnosis)

鑑別診断に関連する症状。

• 症状の説明と詳細の後に、別の段落に含めることができます。
• ほとんどの適切な陽性症状は、よく整理された物語に簡単に収まるので、別に記載する必要はありません。
• 適切な陰性症状は、もし存在していれば、別の診断を示唆したであろう要因です。
• HPIに含まれる症状は、ROSに再度記載する必要はありません

HPIには「ED course」というセクションはありません

• 患者がEDで試した何かが症状に影響したと報告した場合、それはHPIに含まれる履歴です。
• もしEDでの予期せぬ発見が入院の理由であれば、それをHPIに記載することができます。
• Lab、Imaging、およびその他の客観的データは、ライトアップのセクションに属します。

最後に、現在の問題が患者の生活にどのような影響を与えているかを尋ね、患者が持っている可能性のある特定の心配事（例えば、胸の痛みを持つ患者は、最近友人が心臓発作で亡くなったことがあるかもしれません）を尋ね、関連性があれば記録してください。 仕事を失うことを心配していますか？

過去の病歴(PMH)*

• 症状ではなく、過去の病気や疾患
• 典型的には番号付きのリストとして記録されます。
• 主要な病気（医師がフォローしている状態）、産婦人科系の病気（LMP、妊娠、出産の経験）、入院、手術などを含みます。
• いくつかの病状については、さらに詳細な情報を提供する必要があります。

Medications

• 従来はPMHの後に記載していましたが、これは診断と薬の関係を見るのが一番簡単だからです（患者は薬の理由を聞くまで、診断を忘れてしまうことがよくあります）
• 投与量を記載します（不明な場合はその旨を記載します）。
• OTCやサプリメントも含める
• 電子的に取り込まれた薬のリストは、必ず消耗品やその他の薬以外のものを削除して編集すべきである

アレルギーについて

• 反応の簡単な説明。

予防的健康歴*

• 通常、入院患者ノートの一部ではありません
• 関連するほとんどの予防的健康問題はHPIに含まれるでしょう（例：体重減少のある患者の場合。
• 予防的な健康問題のほとんどはHPIに含まれます（例：体重減少のある患者の場合、がん検診の履歴は絶対に含めたいものですが、HPIには含まれません）。
• 予防接種は常に取り組むべき分野であり、特に高齢者や免疫不全者の肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンは重要です。

The Family History (FHx)*

• 1親等以内の親族は最低限必要です。
• 遺伝的要素のある一般的な疾患（例：CAD、高血圧、乳がん）については定期的に質問します。

The Social History (SHx)*

考え抜かれた社会的歴史は、「マスター・クリニシャン」に見られる好奇心とヒューマニズムを示します。

入院患者に最も関連するもの：

• 配偶者/関係者の状況
• 生活状況-安定した住居があるか、誰が家に住んでいるか（ペットを含む）、安全だと感じているか
• 社会的支援-ADLや必要に応じてIADLを助けてくれる人はいるか、交通手段に助けは必要か。
• 教育レベル、英語の第一言語
• 職業
• 生活習慣（タバコ、アルコール、薬物-量を含む）
• 食事-食料不足を含む
• 活動-移動の制限と転倒のリスクを含む

私たちは、患者の日々の活動、趣味、興味について学ぶことを強くお勧めします。 (これを一貫して行っていれば、いつの日か、この情報が患者さんの診断に対する重要な洞察を与えてくれるでしょう。

*Effective Documentation in the EMR: Avoiding “Note Bloat”

EMRには、HPIとROSを除くすべての履歴データ用の独立したセクションがあります。 これらのセクションにすでにデータが入力されている患者さんの場合、ノートにすべてを繰り返すのではなく、このデータを更新（および修正）するのが効率的です。 ノートには、現在の入院（または外来での診察）に関連することだけを記載することができます。 (教員の中にはこれを好まない人もいますが、利点は、3歳のときの扁桃腺切除や骨関節炎の母親、さらには全体的に重要だが急性期の入院中にはめったにない予防的な健康維持など、余計な詳細をたくさん貼り付けずに済む(「ノートの肥大化」を引き起こす)ことです。

例えば、次のように書くことができます。

「EMRにある完全な過去、家族、社会的履歴を見直し、更新しました。

過去の病歴は、1.高血圧、2.コントロール不良の糖尿病、3.慢性腎臓病で最終GFRは44で2011年5月です。

家族歴- EMRを参照してください

社会歴- いまだにサポートの少ない一人暮らしで、喫煙を続けています」

これには、単にノートにすべてを書き出すよりもはるかに高いスキルが必要です。

The Review of Symptoms/Systems (ROS)

• 臓器別に整理されていますが、実際には症状のカタログです。
• すべての否定項目をリストアップする必要はありません（該当する否定項目はすべてHPIにすでに含まれています）。
• すべての肯定項目をリストアップします（HPIにまだ含まれていません）。
• 潜在的に重大な肯定的所見は詳細な説明が必要です。 (例：ROS中に咳をした患者が黒いタール状の便を口にした場合、単に「黒いタール状の便」を列挙すべきではありません。
• HPIやPMHですでに記載した情報をここで繰り返してはいけません。

The Physical Examination (PE)

Vital signs 体温以外のバイタルサインは自分で確認する必要があります。 (バイタルサインは重要です。)起立耐性やpulsus paradoxusのような特別な操作はバイタルサインに含まれます。

患者の一般的な説明。 主治医が部屋から部屋へと移動して、患者を特定できるような説明をするようにしてください。 必要に応じて、患者の主訴に関連する適切な観察事項を含めます。

身体検査の残りの部分は、必要に応じて検査、触診、打診、および聴診のパターンに従います。

残りの身体検査は、必要に応じて検査、触診、打診、聴診のパターンに従います。 (Bates参照)

3つのよくある間違いがあります。

1. 所見の説明が不十分であること、さらに悪いことに、検査のどの部分を指しているのかさえ特定せずに「正常」（「WNL」＝「見ていない」）や「良性」と書いてしまうこと。 (例えば、「HEENT-normal」。 これには眼底検査も含まれていると考えるべきでしょうか)
2. すべての患者に同じ検査を行うこと。 身体検査は個々の患者に合わせて行うべきです。 黄疸が出ていたり、肝硬変であることがわかっている患者には、特に慢性肝疾患の痕跡を探し出し、その有無を記録する必要があります。 しかし、失神の患者には、そのようなことをする 必要はなく、むしろ、心臓と神経の検査を徹底的に 行うべきである。
3. 不完全な検査の実施（最もよく省略されるスクリーニング神経） 高齢の患者には、精神状態の検査が必要である。 MMSE(Mini-Mental Status Exam)やCAM(Confusion Assessment Method)は有効なスクリーニングです。

「延期」とは、後で実施する予定であるか、他の人が実施することを意味します。

患者が検査の一部を拒否した場合は、単に「患者が拒否した」と書きます。

直腸や骨盤の検査のようなデリケートな部分を他の医師がすでに行っていて、自分でそれを繰り返す医学的な理由がない場合は、その医師の所見を記録して、その医師に帰属させるべきです（例：直腸はSphinが正常。

検査データ

鑑別診断と評価を行う時点で利用可能な関連**データをすべてリストアップしてください（すぐに戻ってくる基本的な血液検査とX線写真は待ってください）。

自分でCXRやECGを読む

古い検査データはこのセクションに入れない（例：3年前のECHO。

**ワンクリックでデータを入手できるEMRの時代には、すべての検査データをノートに貼り付けるのではなく、評価や計画にとって最も重要なものを強調することで、説得力のある議論を展開することができます。

評価

ここでは、診断を確定し、その理由を説明し、関連する鑑別を議論します。 多くの医師は、サマリー ステートメントと呼ばれる自分の評価がすぐにわかるように、数行の文章で概要を説明することを好みます。 これは通常、患者の属性、主治医、そして主要な診断を裏付ける厳選された所見の順に記載されます。 例えば、「ジョーンズ氏はアルコール依存症の45歳の男性で、心窩部の痛みとアルコール性膵炎に一致するリパーゼの上昇を呈している」

そして、この要約文の後に、有力な診断から外れる可能性のある所見や、検討している他の診断とその理由（鑑別診断）を述べた短い段落を書きます。 自分の診断が確かなものであればあるほど、この議論は短くなります。 逆に、有力な診断がはっきりしないことも多いでしょう。 その場合でも、最も可能性が高いと思われるものとその理由を述べるべきですが、それに続いて、より詳細な鑑別の検討を行うことになります。 鑑別については、可能性の高いものから順に説明してください。

良い経験則としては、鑑別の中で何らかの評価や対処をしようとしているものについては、具体的なコメントを付けるべきです。 W、X、Y、Zは可能性が低いが、最初の検査が陰性の場合は考慮すべきである」というコメントを加えるだけでよいのです。 患者さんが罹患していないことがわかっているものを鑑別に含めてはいけません（例：LUQ痛で脾臓摘出術の遠隔歴がある患者さんの脾臓梗塞）。 それぞれの患者さんに対して、できる限り幅広い鑑別診断を行うことが非常に重要です。 しかし、それを個別のリストにする必要はありません。

関連する問題を統一された診断の下に統合することで、より高いレベルの理解を示し、より簡潔で読みやすいノートを作成することができます。

複数の問題を抱えている患者さんの場合、それぞれの問題に対処する必要があります。 しかし、これらの問題の多くは、以前の診断に関連している可能性があり、したがって、鑑別診断やあなたの詳細な思考過程を必要としません。 これらの問題は、（症状ではなく）診断としてリストアップし、鋭敏性についての簡単なコメントをつけるべきである。 例えば、HTN-コントロール良好、2型糖尿病-コントロール不良、高コレステロール血症-未治療）。 “カード “は診断でも問題でもありません。 他の人がやっているのを見ても、システム別にノートを整理してはいけません。

計画

計画は、通常、あなたが指示するテストや治療の番号付きリストです。 評価で自分の考えをうまく伝えることができていれば、計画についてはこれ以上議論する必要はありませんし、なぜそのような指示をしたのかは明らかでしょう。 内科のほとんどの患者は、自分のプランを持った複数のアクティブな問題を抱えています。

評価/計画

ほとんどの医師は、特に患者が複数の問題や診断を抱えている場合、評価と計画の議論を一緒にしています。 このやり方に問題はありません。 しかし、あなたのトレーニングのこの段階では、ほとんどの医学生は、このようなことをするときにかなり冗長になる傾向があり、あなたにとって余分な仕事や不必要に長いノートになってしまいます。

問題リスト

これは、患者の現在の健康上の問題をすべてリストアップしたもので、ほとんどの電子カルテの別のセクションであり、書き出しの一部ではありません。