Disease Entity

Disease

内側カンタル腱（MCT）剥離とは、内側カンタルを含むまぶたの長さの全体または一部が、解剖学的に正常な位置から引き裂かれたまぶたの損傷を指す。

解剖学

内側眼窩の解剖学的構造。 Schuenke M, Schulte E, Schumacher Uのプロメテウスから。 Thieme Atlas of Anatomy: Head and Neuroanatomy. イラストはM.VollとK.Weskerが担当。 第1版。 Stuttgart: Thieme; 2010.

内側カンタル腱は涙液の排出システムを密接に取り囲んでいます。 MCTの解剖学的構造は複雑であり、解剖学的構造を十分に理解することで、外科医はMCTの修復を成功させることができます。 MCTは、内眼角を支え、眼瞼と眼球の位置を決め、涙液システムの機能と支持に役割を果たしています。

上下の眼瞼穿孔は、眼輪筋の中で垂直方向に2mm、水平方向に8～10mm、内側に向かって移動するカナリヤを覆っています。 >90%の個体では、上下の管路は収束して共通の管路（長さ約3～5mm）を形成し、鼻涙嚢の後外側の壁に入ります。

MCTは、涙液分泌複合体と密接な関係があります。

MCTは涙液管と密接な関係があり、眼輪筋繊維の前胸側と前足側の成分が内側に伸びてMCTを形成します。 上側と下側のクララは、共通の内側カンタル腱を形成し、その後、前肢と後肢に分かれる（図1）。 前肢は2つの腱のうち、より強い腱と考えられている。 MCTの前肢は鼻涙嚢の前を通過し、上顎骨前頭突起と前涙骨稜に挿入されます。 前肢はパンクタムの位置を保つのに役立つ。 MCTの後肢は、涙嚢の後ろを通り、涙骨の後涙堤に挿入されます。 後肢はより小さい肢と考えられている。 従来、後肢は内眼瞼の位置を維持し、眼球に密着させるのに重要であると考えられていました。

MCTの上肢について、MCTは前肢、後肢、上肢の3つの部分からなる構造であるとする資料もあります。 最初にJonesらが記述し、その後Andersonが記述した死体解剖では、前頭骨に挿入されたMCTの上枝があります。 この上肢は、前肢に加えて、眼瞼を位置異常からしっかりと支えていると考えられている。

RobinsonらやPohらが行った他のキャダバー研究では、後肢を分離することはできませんでした。 RobinsonらやPohらは、後枝は実際には存在せず、涙丘後部に挿入されている線維性凝結体は実際にはHorner’s（またはHorner-Duverney’s）筋であると提唱しています。

病因

まぶたの損傷は一般的に、鈍的な外傷、動物（犬）による咬傷、自動車衝突、転倒、またはまぶたの水平または横方向の牽引を伴う暴行により、まぶたが全体的に内側に剪断されることで二次的に起こります。 これは特に鼻口蓋骨骨折によく見られます。 さらに、眼形成外科や耳鼻咽喉科の手術中に、涙嚢鼻腔切開術や眼周囲腫瘍の外科的切除後などに、異所性の損傷が起こることがあります。 これらの損傷は、外側からの牽引力に対して比較的弱い内側カンタル腱の後縁で剥離を引き起こす可能性がある。 下眼瞼の損傷は上眼瞼よりも多い。

診断

MCT剥離の診断は、臨床的な診断です。 一般的には、下眼瞼内側の裂傷で見られるが、裂傷を伴わない骨折がMCTに影響を与えることもある。

病歴

深部やその下の構造に損傷があるかもしれないので、損傷のメカニズムを十分に理解した上で、慎重に病歴を聞くことが重要です。 顔の上部内側（眉毛、鼻、頬を含む）の損傷は、MCT外傷の可能性を疑うべきです。

身体検査

本症例は40歳の患者で、パーティー会場を出た後に暴行を受けました。 左第2型鼻眼窩エスモイド（NOE）と眼窩底骨折を含む複数の顔面骨折を負いました。 診察では、眼瞼裂傷（この写真では修復されています）がありましたが、錐体部には損傷がありませんでした（灌流で確認）。 左内側眼瞼内反症、眼瞼内反症、眼瞼内反症、眼瞼下垂症の証拠があります。 Photo courtesy of Drs. Nahyoung Grace Lee and Victor Liou

内側頭腱の損傷が疑われる患者には、まず完全な眼球検査を行い、あらゆる種類の球体の損傷がないかどうかを確認する必要があります。 涙道に近接していることから、涙道とMCTの両方が同時に損傷することはよくあることです。

次に、歯付きの鉗子を用いて、腱の挿入部を触診しながら損傷部から離れるように優しく引っ張ることで、内側カンタル腱の上肢と下肢の完全性を評価することができます。 パンクタムの位置に細心の注意を払い、パンクタムがずれているかどうかで、内側カンタル腱の前肢が付着しているかどうかがわかります。 剥離の範囲を評価するには、後涙骨稜への腱膜の付着を評価します。 内側カンタル角の丸み、後天性テレカンサス、口蓋裂の水平方向の短縮があれば、内側カンタル腱の剥離を強く疑うべきである。

修復の準備として、隣接する皮膚の質や隣接する組織の弛緩性を評価することが重要である。

徴候・症状

患者は眼瞼の位置異常、テレカンサス、 epiphora (canalicular systemが関与している場合)、痛み、視力の低下 (眼瞼の位置がある場合)を呈することがある。

臨床診断

内反角膜損傷の診断は、主に臨床的なものであり、身体検査（上記参照）に依存します。

診断手順

造影剤を使用しないコンピュータ断層撮影（CT）は、損傷の範囲を評価し、同時に骨の損傷があるかどうかを確認するのに最適な方法です。 CTスキャンで骨折を確認するのに造影剤は必要ありません。 磁気共鳴画像法（MRI）は、強磁性体の混入が懸念されるため、外傷の初期検査としては禁忌とされている。

対処法

一般的な治療

外傷の場合、眼科医や眼科形成再建外科医などの眼の専門家による球体とその周辺構造の迅速な評価が必要です。

外傷の場合、過去10年以内に破傷風の予防接種を受けていなければ、最新の予防接種を受ける必要があります。

外傷の場合、過去10年以内に破傷風の予防接種を受けていなければ、最新の予防接種を受ける必要があります。

外傷の場合、破傷風ワクチンを過去10年間に受けていない場合は、最新のものを接種する必要があります。

外傷の場合、即時の外科的介入は必ずしも必要ではありません。

外傷の場合、すぐに手術をする必要はありませんが、24～48時間以内の修復が理想的です。 修復は手術室で全身麻酔をかけて行います。

手術

まず、管腔系が侵されている場合は、ここで説明したように、二関節クロフォード式涙液ステント、モノクロフォード、またはミニモノカステントを用いて挿管を行います。 二分脊椎ステントは、後頭側の牽引力となり、内側のカンタル腱複合体の再接近に役立ちます。

涙道系の挿管が行われたら（涙道系が関与している場合）、次にMCTを修復する必要があります。

従来、MCTの外科的修復には、骨膜下の露出と骨性付属物への固定を伴うcanthopexyが提唱されてきました。 MCTが切断され、腱の両端が確認できる場合は、4-0ポリエステル縫合糸のような非吸収性の縫合糸を水平方向のマットレスを使って留置することができます。 骨膜は無傷だが、剥離したMCTの遠位端が確認できない場合は、5-0編組マルチフィラメント吸収性縫合糸を内側壁の骨膜とカンタル腱に通して留置することができます。 MCTが完全に剥離している場合は、マイクロプレートを用いてMCTを骨に固定することができます。 また、満足のいく位置に固定するために、経鼻ワイヤーを使用することもできます。 経鼻ワイヤーを使用するには、正常な対側の内眼筋に手術を行う必要があります。 バリを使ってMCTの水平方向の挿入部の上方と後方に5～7mmの穴を開け，そこに経鼻ワイヤーを通過させる。

メドポー・タイタン・インプラントを用いた眼窩底骨折の修復と、タイプ2のNOE骨折の開創内固定を含む、複雑な顔面骨折の修復後2週間の状態。 NOEの修復では、内側カンタル腱に4-0ビクリル縫合糸を通し、1.5mmのチタンプレートに取り付けられたスクリューに吊り下げて、眼窩上縁に沿って固定しました。 この操作により、内側の眼窩は上後方に移動し、本来の位置に戻る。 写真提供：David Shaye、Nahyoung Grace Lee、Victor Liouの各博士。

しかしながら、上記の手法は外科的な負担が大きく、時間がかかることが指摘されています。 骨膜は涙袋後部に非常に薄く、修復が技術的に難しくなります。 さらに、涙嚢は近接した筋膜に包まれているため、修復中に偶発的な損傷を受ける危険性があります。経鼻ワイヤリングの合併症としては、内側カンタルドリフト、ワイヤの押し出し、経鼻ワイヤの圧力による対側の眼窩骨の骨折などがあります。

MCTを眼窩内側壁に再接着させる方法は他にもあります。 岡崎らは、内側カンタル腱固定の代替法としてMitekアンカーシステムを紹介している。 この術式では、眼窩内側壁にドリルでネジ穴を開け、アンカー装置の頭部に縫合糸を通し、アンカーを直接穴に押し込む。 その後、縫合糸を内側のカンタル腱の切り株に縫い付け、骨に固定する。 死体を用いた研究では、対側のMCTの97％の保持力があると報告されている。 この方法の欠点は、アンカーの除去が困難なことである。 Kakudoらは、Caraji Anchor Suture Systemと呼ばれる別のアンカーシステムを紹介している。 このCaraji Anchor Suture Systemは、セルフタッピングスクリューと専用ドライバーを用いてMCTを固定します。 セルフタッピングスクリューは固定用の穴を開けることができ、必要に応じて骨の固定点を修正することができる。

Turgotらは、MCTを修復するために、鼻孔形成術の利用について述べています。 この手法では、MCTの結合部に合わせて骨膜に2つのドリルホールを形成します。 2本の非吸収性縫合糸をこのドリルホールに通し、同側の鼻孔から結んだ後、カンタル腱に針を通しました。 この手技の利点は、比較的簡単で安価であり、反対側の鼻骨を傷つけず、追加の器具を必要としないことである。 しかし、この研究には2人の患者しか含まれていませんでしたが、この方法を受けた2人の患者の手術結果は良好でした。

他の方法では、カニクイザルシステムが修復されていれば、MCTの再建は必ずしも必要ではないと提案しています。 瞼の剥離と管腔の損傷が組み合わさった症例では、MCTを再建せずに両管腔のCrawfordステントを留置することで、良好な組織アライメントと美容的な結果が得られることが指摘されています。 Crawfordステントを留置することで、内側に牽引する縫合糸を留置しなくても、内側と後側に牽引することができ、眼瞼の位置を維持するのに役立ちます（この研究の37人中35人）。

術後の経過観察

眼峡裂傷の修復後、ステントは最低でも6週間は入れておきますが、患者さんに問題や不快感がなければ、もっと長く（4～6ヶ月）入れておくこともできます。

修復後、患者さんには通常、抗生物質の軟膏が投与され、必要に応じて経口抗生物質が投与されます。

術後は通常、抗生物質の軟膏を塗布し、必要に応じて抗生物質を内服します。 患者は術後に軽い打撲、腫れ、痛みを経験することが予想され、初期の鼻出血があるかもしれません。

合併症

手術後に起こりうる合併症について、患者さんと話し合うことが重要です。 他の眼科手術と同様に、出血、感染症、痛み、視力低下などのリスクがあります。 また、MCT修復術に特有の合併症としては、治癒不良による瘢痕化、美容上の問題、眼瞼下垂、上気道、外反母趾、鼻涙管の狭窄、損傷していない鼻涙管への異所性外傷などが考えられます。 術後に合併症を起こした患者は、追加の手術が必要になることもある。

予後

一般的に、MCT剥離の迅速な外科的修復を受けたほとんどの患者は、機能的にも美容的にも良好な結果を得ることができます。

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