History

義眼を使用した最古の証拠は、イランのShahr-I Sokhtaで発見された、紀元前2900年から2800年の女性のものです。 これは、直径2.5cm強の半球状の形をしています。 非常に軽い素材で構成されており、おそらくアスファルトペーストであろう。 人工眼の表面は金の薄い層で覆われており、中央の円（虹彩を表す）と太陽の光線のような金の線が刻まれています。 紀元前5世紀頃には、ローマやエジプトの神官が、粘土に絵を描いて布に貼り付け、眼窩の外に装着した人工眼を製作していたことが知られています。

人工の目は、金、水晶、貝、色石などさまざまな素材で作られていました。 金や銀で作られたこれらの作品には、「ekblephara」と「hypoblephara」の2種類があり、それぞれまぶたの前や下に装着されていました。 ハイポブレファーラ（図1）は、1800年代中頃までは眼球摘出術が一般的ではなかったため、萎縮した眼球の上に装着することを想定して作られました。 パレはその後、磁器だけでなく、ガラス製の人工眼球も製作しました。

最初のソケット内人工眼は、金に着色したエナメルで作られていましたが、後にガラスが使われるようになりました（そのため「グラスアイ」と呼ばれています）。 ガラスの目は、ラテン戦争の後、ダルマチア地方のギリシャ人から伝わったものです。 ギリシャからヴェネツィアに渡ったのは16世紀後半のこと。 しかし、これは粗悪で不快で壊れやすく、その製造方法は18世紀末にパリが人工眼球製造の中心となるまでヴェネチア人しか知らなかったという。 しかし、その中心は、吹きガラスの技術に優れたドイツに移っていった。

第二次世界大戦中、ドイツからアメリカへの人工眼球の供給はストップしていた。

第二次世界大戦中、ドイツからアメリカへのガラス製の眼球の供給は停止されていましたが、1943年にアメリカの海軍歯科学校が人工眼球の製造にアクリル樹脂を使用することをテストしました。

眼球の応用解剖学

眼球は、眼窩の前部のみを占めています。 眼球は、上から下に向かってやや平らになった、やや非対称の球体です。 大人の眼球の大きさは、直径約2.5cm（1インチ）です。 球は前後方向の直径が最も大きく（24mm）、上から下に向かって平らになっています。 角膜は繊維状で、前6分の1は完全な透明、後6分の5の強膜は白色で不透明です。

外科的考察

眼球摘出の外科的処置は次のように分類される：

1) 剥離

剥離では、強膜や時には角膜を残して球体の内容物を除去する。 除去されることにより、体積が減少します。 摘出されたグローブのインプラントは、眼球外の筋肉がそのまま残っているため、可動性に優れています。 最適なプロテーゼは、カスタムコスメティックカバーシェルまたはスクレラカバーシェルプロテーゼです。 最低でも1mmの厚さが必要です。

2）眼球摘出術

眼球摘出術とは、眼筋と視神経を切断した後、眼球を摘出する手術です。 人工眼球を作るための十分なスペースを確保します。

人工眼球を装着するための理想的なソケットは以下の通りです。

a. 眼球外筋が付着している適切な位置にあるインプラント

b. プロテーゼを確実に保持するための適切な上顎と下顎の窩があること

c. 掌蹠膿疱症（しょうせきのうほうしょう）は、自然な眼の組織と同じ大きさと形をしています。 眼窩の前後方向の深さが適切であること

e. 上・下足根板が十分に支持されていること。

f. ソケット内の瘢痕組織の癒着が少ないこと

g. まぶたの十分な可動性がある。

h.

上顎洞、下顎洞が不十分で、口蓋裂の大きさや形が独特で、ソケットの前後方向の深さが不十分なコントラクト・ソケットは、多くの保定や美容上の問題を抱えています。

3）眼球摘出術

眼球摘出術とは、眼球外筋を含む眼窩全体の内容物を摘出することです。 瞼は含まれていてもいなくても構いません。

臨床的考察

患者の病歴には、病気の性質、視覚的状態や再発に関する発症の仕方などの詳細が含まれています。

術後は、コンフォーマーを装着することが重要です。

術後、患者はコンフォーマーを装着することが重要です。コンフォーマーの存在は、治るまでの間、前歯部の袋状の形状を維持し、インプラントを安定させるのに役立ちます。 カスタムコンフォーマーは、患者の回復が遅かったり、合併症があったり、患者の希望により最終的な人工眼球の製作が遅れる場合に適応されます。 眼窩を検査し、インプラントの有無と可動性の程度を確認する。 可動性は、自然の眼球が動いたときの組織床の動きを観察することで確認できます。

成長期の子供は、まぶたや眼窩骨縁を覆う軟部組織の発達を助けるために、何年もかけて定期的にプロテーゼを少しずつ大きくしていく必要があります。 眼窩脂肪組織の量や、眼球摘出に伴う筋肉やその他の組織の萎縮の程度、まぶたの輪郭や張り具合などは、検査時に特に評価されるべきです。

人工眼の種類

1）製作材料によるもの：

ガラス製の眼：

強膜部分の可溶性不透明ガラスと角膜部分の透明ガラスを組み合わせたものである。 不透明は、シリコーン30％、カリウム20％、酸化鉛30％、酸化スズ10％の組み合わせで得られる。 透明な角膜ガラスは、金属酸化物を省略するだけで得られる。 グラスアイは、素材の取り扱いや調整が難しいため、ほとんど使用されていません。

アクリル樹脂眼：

1939年にアメリカ軍によって開発された、ポリメチルメタクリレート（PMMA）を使用した眼球です。

2）装着感を重視する

カスタムアイ：

アクリル樹脂製の人工眼球で、1つ1つ手作りで塗装されています。

アクリル樹脂製の人工眼球で、1つ1つ手描きで製作されていますが、虹彩や強膜の製作には熟練した技術者が必要で、手間がかかります。

ストックアイ：

市販の眼鏡会社で開発されたものです。

市販の眼鏡会社が開発したもので、非常に短時間で施術が可能ですが、審美的、機能的に満足のいく結果は得られません。 暫定的なプロテーゼとして、術後すぐにコンフォーマーやステントとして、手術部位の組織の再生や方向性を補助するために使用されることがあります。 最も一般的に使用されたのは、Snellen conventional reform eyesでした（図2）。

3) reform eyeのバリエーション

Conventional shell type:

眼窩組織が隆起していて、リフォームアイのスペースが少ない場合に用いられます。 強膜部分の厚さは1～1.5mm程度

Hook or shelf type：

下前庭が浅く、下まぶたが弛んでいて、プロテーゼが下から抜け出しやすい目に適応される。

Curled back shell（カールバックシェル）：

プロテーゼの上部が、目の縦じわに対して直角に後ろに伸びています。

四十五度屈曲眼：

通常の矯正眼が水平から45度の角度で後ろに傾くとき、バンドが上まぶたの側頭部の下垂を防ぎます。

ピーナッツ・アイ：

縦方向に短く、横方向に長く、側頭部にカーブを持たせたもので、通常のリフォーム・アイが一時的に沈み込み、内眼から離れてしまいがちな場合に用いられる。

リバース・シェイプ：

縦方向の寸法が鼻側と側頭部で大きくなっている。

カスタム人工眼球の印象法

External tray impression technique:

その名の通り、外付けの印象用トレーを用いて、無眼球ソケットとそれを支える解剖学的構造物を印象します。 何人かの著者は、低粘度のアルギン酸や可逆性のハイドロコロイドを眼窩に直接注入する方法を用いている。 患者には、材料が固まるまで6フィート先の視線を固定してまっすぐ前を見つめるように指示する。 外側の組織に追加の材料を塗布し、アルジネートを充填した穴あきアクリル樹脂製のバッキングトレイを用いて、欠損部に印象を与えます。 印象を箱詰めし、印象の輪郭の高さまで歯科用石材を流し込みます。 分離剤を塗布し，少なくとも2本のキーウェイを作った後，印象をタイプIVの石膏に流し込む。

Molded shell/stock tray impression technique：

AllenとWebsterが最初に発表した、最も一般的な印象法である。

この技法は、AllenとWebsterによって最初に記述された、最も一般的な印象技法である。この技法では、ストックの眼窩の形をした印象トレイを用いて、眼窩のみを作成する。 患者は常にヘッドレストをつけて正座している。 印象トレーはアクリル樹脂製で、印象材の流れを良くするための穴が開いており、プラスチック製のディスポーザブル印象シリンジを収納できる中空のハンドルが付いています。 眼科用の不可逆性ハイドロコロイドを印象用シリンジで印象トレーの中空チューブを介してソケットに注入します。 印象が固まった後、印象剤を取り出して水で洗い、欠損部に戻して、瞼の輪郭や印象剤の可動性が適切かどうかを確認します。 その後、印象を除去し、タイプIVの石膏に投入します（図3）。

stock tray impression techniqueのバリエーションです。

ストックトレー印象法のバリエーションの中心は、ストック眼球トレーの製作に使用されるデザインと材料です。 Maloney氏は、空気の巻き込みを防ぐために、自分でカスタマイズしたストックトレイの上縁に3つのチャンネルを設けました。 彼の方法では、ステムの周りに盛り上がったリングが、まぶたがチャネルを塞ぐのを防いでいる。 Engelmeier氏は、滅菌して再利用できるように、一連のストックトレイをTiconiumで鋳造することを提案した。

ストックの人工眼球を使った圧迫法：

適切な大きさと色のストックの人工眼球を使用し、選択的な研磨やアクリル樹脂の添加によって適合させることがLaneyとGardenerによって提唱されました。 虹彩の大きさ、色、強膜の形状が適切なストック眼球を選択します。 周辺部と後面を2～3mm削り、保持用の溝を入れます。 これらの表面にアルギン酸塩接着剤を塗り、アルギン酸塩を欠損部に注入して、修正したストックアイを装着します。 その後、印象は投資され、パックされ、3500psiの圧力下で少なくとも1時間硬化されます。

ストック義眼印象法のバリエーション：

ストック義眼の修正は、OwとAmrithによって記述されたように、ティッシュコンディショナーを使用して行うこともできます。 これは快適で、健康的な臨床的軟組織反応をもたらします。 その生体適合性により、24～48時間という長時間にわたって人工眼球の臨床使用と評価を続けることができます。 この方法は、成長する眼窩に合わせてプロテーゼを定期的に修正する必要がある成長期の子供に特に適しています。 48時間後、弾性組織コンディショナーを熱硬化型アクリル樹脂に変えて、プロテーゼを完成させなければならない。 Smith氏は、Korecta-Wax No.4（D-R Miner Dental, Orinda, CA）のような歯科用印象ワックスを使用した既存のプロテーゼのリライン手順を説明した。

眼球インプラント

眼球を摘出した場合、眼球が占めていた眼窩内の容積を補うために眼窩インプラントが使用されます。 インプラント自体は小さな球形で目に見えませんが、組織床に設置することで眼球プロテーゼの構築が容易になり、眼窩の陥没を防ぐことができます。 眼筋に装着されたインプラントは、眼筋が正常に動くため、義眼もある程度動きます。

インプラントには様々な種類があり、形状（球形か卵形か）、ストックかカスタムか、多孔質か非多孔質か、特定の化学組成、ペグやモーションポストの有無などによって分類されます。

非統合型インプラント（非多孔質）：

1976年頃に登場した非統合型の球状体内インプラント（グラスアイだけではありません）。

1976年頃から登場した非一体型の球状眼内インプラント（ガラスの目だけではない）は、眼球外筋に取り付けるための独自の器具を持たず、無機質の中に有機組織を成長させることができません。 このようなインプラントは、人工眼球に直接取り付けることはできません。 通常、これらのインプラントは、ドナーの強膜やポリエステルガーゼなど、眼球外直筋の固定を可能にする素材で覆われており、インプラントの運動性を向上させていますが、インプラントと人工眼球を直接機械的に結合させることはできません。

Polymethyl methacrylate (PMMA)：

PMMAは、ガラスよりも人体組織との適合性が良好です。

一体型インプラント（多孔質）：

一体型インプラントは多孔質であるため、インプラント全体に線維血管が生着し、ペグやポストを挿入することができます。 機械的に直接結合することで人工眼球の運動性が向上すると考えられているため、人工眼球と直接結合する、いわゆる「一体型インプラント」の開発が試みられています。 1985年には、多孔質のカルシウムハイドロキシアパタイト（HA）でできた球状のインプラントが登場した。

ハイドロキシアパタイト（HA）：

1989年にHAから作られたインプラントが米国食品医薬品局（FDA）に認可されて以来、球状のHAインプラントは核出術用インプラントとして広く普及し、一時は米国で最も多く使用されていた眼窩インプラントであった。 この素材の多孔性の性質（図4）は、インプラント全体に線維血管の成長を可能にし、以前のタイプの露出した一体型インプラントに見られた炎症や感染のリスクを軽減しながら、カップリングデバイス（PEG）の挿入を可能にしています。

しかしながら、HAの主な欠点は、筋肉を取り付けるために直接縫合することができないため、強膜、ポリエチレンテレフタレート、またはビクリルメッシュなどの外因性の材料でカバーする必要があることである（これは、移植の技術的困難につながる粗い移植組織のインターフェイスを作り、その後、最終段階である押し出しによる周囲の組織の侵食につながるという欠点がある）。

多孔質ポリエチレン（PP）：

ポリマー化学の発展により、多孔質ポリエチレン（PP）のような新しい生体適合性材料が眼窩インプラント手術の分野に導入されるようになりました。 多孔質ポリエチレンを使用した眼窩インプラントは、少なくとも1989年から使用されています。 数十種類の球形および非球形のプレハブが用意されており、術中に個別にカスタマイズできるよう、さまざまなサイズやプレーンブロックが用意されています。 この素材は薄いが可鍛性があり、ラッピングや余分な手順を踏まずに筋肉とインプラントを直接縫合することができる。 さらに、滑らかな表面は、同様の目的で使用される他の素材に比べて、摩耗や刺激が少ない。

バイオセラミクス：

バイオセラミクス補綴物は、酸化アルミニウム（Al203）でできています。 酸化アルミニウムはセラミック製の生体材料で、摩擦が少なく、耐久性、安定性、不活性があるため、35年以上前から整形外科や歯科の分野でさまざまな補綴物に使用されてきました。 酸化アルミニウム製の眼球インプラントは、球形と非球形（卵形）の2種類があり、眼窩に使用するために様々なサイズのものが入手できる。 酸化アルミニウムは以前、HAよりも生体適合性が高いことが示されている。

真皮脂肪眼窩移植術：

眼窩再建のための真皮脂肪移植の使用は、1978年にSmithとPetrelliによって初めて報告された。 また、真皮脂肪移植を核出術後の一次的な眼窩移植として、また、同種の移植物が露出したり押し出されたりした場合の二次的な移植として使用することも報告されている。 真皮脂肪移植片には、比較的豊富な量と軽量という利点がある。 同じ体積であれば、真皮脂肪移植はシリコンやハイドロキシアパタイト製のインプラントよりも軽い。 これまでの報告では、臀部、腰部、大腿部内側、腕などから真皮脂肪を採取している。 真皮脂肪移植片は、脂肪の直径が真皮キャップの直径よりもわずかに大きくなるように、脂肪部分がフレア状になった円筒形で採取される。 脂肪の細長い円筒形の形状は、脂肪の萎縮が予想されるため、排出された強膜殻内に過剰に充填することができます。 傷の治りが悪く、アロプラスティック・インプラントが露出する危険性のある患者には、この方法が有効です。

Pegged (motility post) implant:

ハイドロキシアパタイトやポリエチレン製のインプラントでは、二次的な処置として、インプラントに外付けの丸いペグやスクリューを挿入し、人工眼球の後面にある対応するくぼみにはめ込むことができます（図5参照）。 このペグは、インプラントの運動性を人工眼球に直接伝えるものである。 しかし、この運動性ペグが装着されるのは、ごく少数の患者に限られる。 これは、ペグの装着に伴う問題が原因の一つと考えられるが、ハイドロキシアパタイト製インプラントは、ペグを装着しなくても優れた人工眼球の運動性が得られると考えられる。

手術方法

手術は全身麻酔で行われますが、場合によっては局所的に結膜下麻酔薬や後房麻酔薬を追加注入します。

結膜切開は角膜辺縁部で行い、できるだけ健康な組織を残す。 前方のテノン筋膜を強膜から分離する。 直筋の間の4つの象限で鈍的に解剖し、深部テノン筋膜を分離する。 縫合糸は球から切り離す前に直筋に通すことができる。 外科医によっては片方または両方の斜角筋を縫合することもある。 牽引用の縫合糸またはクランプを水平方向の直角筋の挿入部に適用し、続いて行われる解剖の際に球体を回転させたり持ち上げたりするのを助ける。 視神経を可視化するために天蓋を後方に開く。 渦状静脈と後毛様体血管を焼灼してから、視神経を切断して眼球を取り出す。

適切なサイズのインプラントは、眼球の体積を置き換え、人工眼球のための十分なスペースを残す必要があります。

適切なサイズのインプラントは、グローブの体積を置き換え、人工眼球のための十分なスペースを確保する必要があります。 テノン筋膜をインプラントの上に引き、閉じます。 その後、結膜を縫合します。 手術終了時に一時的な眼球適合器が挿入され、術後4～8週間後にプロテーゼを受け取るまで装着される。 補綴物の動きを改善したい患者には、カップリングペグやポストを設置するための選択的な二次手術が必要である。 この処置は、インプラントの血管形成に時間をかけるため、通常、核出術後少なくとも6ヶ月間は延期される。 ペグを挿入する前に血管の状態を確認するために、テクネチウム骨スキャンやガドリニウム強化磁気共鳴画像スキャンは、現在では一般的には使用されていない。 局所麻酔のもと、ペグ挿入部の結膜を切開する。 ペグやポストを挿入できるように、多孔質のインプラントに穴を開けます。

議論

歴史上、人間の目は最も貴重な贈り物であると言われてきました。 目は、外界全体を私たちの意識に明らかにし、顔に生命力、表現力、そして尊厳を与えます。 したがって、眼球を失うことは最大の不幸と考えられており、患者が普通の生活に戻れるように、早期に眼球を交換する必要があります。 人工眼球の技術と科学は、何十年にもわたって洗練されてきており、眼球摘出や切除された眼球を化粧品のように置き換えることができます。 確定的な人工眼球の製作は、眼窩が治癒したらすぐに始めるべきです。 正しく装着されたプロテーゼは、正常な開眼を回復し、まぶたを支え、ある程度の動きを回復し、十分な保持力と審美性を備えていなければなりません。 LaneyとGardnerは、適切な大きさと色のストックされた人工眼球を使用し、選択的な研磨やアクリル樹脂の追加によって適合させることを提唱している。 また、同様の手法として、粘弾性のある組織調整材を印象材として使用し、ストックの人工眼球を無眼球ソケットに合わせて修正する方法もあります。 しかし、眼球損傷には非常に多くの個人差があり、多様な性質があるため、特定の患者には、個々のニーズに合わせて修正されたカスタムメイドの眼球プロテーゼの方が有益である。

これまで人工眼球には、金、銀、ガラス、アクリル、さらには磁器など、さまざまな素材が使われてきましたが、好ましい素材はアクリルです。

これまで人工眼球には、金、銀、ガラス、アクリル、磁器などさまざまな素材が使われてきましたが、アクリルが好まれています。 眼窩にインプラントを設置し、自然な眼球と協調した動きを与えることができる直筋を取り付けることができれば、義眼のリハビリテーションは向上する。 目標は、正常な外観と義眼の適度な運動性をもって、患者を社会に復帰させることです。