Discussion

心膜疾患は、ヒポクラテスやガレンの時代から関心の対象となっています。 心嚢液貯留は、感染症、悪性腫瘍、尿毒症、ペースメーカー挿入や心臓手術後の異所性損傷など、様々な病理学的プロセスによって引き起こされます。 心嚢液貯留はほとんど症状を伴わず、多くの場合、画像診断での偶発的な所見である。 しかし、急激な心嚢液の貯留や広範な心嚢液の貯留がある場合には、症状が現れ、生命を脅かす血行動態上の問題が生じる可能性がある。 心タンポナーデを治療するための心膜腔のドレナージは、1800年代初頭に剣状突起下アプローチで初めて行われた。 しかし、近代的な胸部外科手術の出現により、剣状突起下手術は使われなくなり、心膜切除術や心膜窓の形成を伴う胸腔鏡下手術が選択されるようになった。

今日に至るまで、心嚢液貯留に対する最適な外科的治療法については論争が続いています。

現在でも心嚢液貯留に対する最適な手術方法については論争が続いています。 一方、胸腔鏡下手術は、より侵襲的な手術であり、病的状態に陥る可能性が高いと考えられている。

この研究では、周術期の痛み、人工呼吸のサポート、および耐久性に焦点を当てて、剣状突起下と胸腔鏡下の窓の手術の結果を比較することを目的としました。 当センターでは、術式は主に執刀医の好みに基づいて選択しています。 しかし、時折、臨床的、解剖学的要因により、ある手法が他の手法よりも有利になることがあります。 例えば、患者が麻酔導入時に急性低血圧を発症した場合、胸腔を切開することで心膜腔内の排液を迅速に行うことができる。 また、病的に肥満した患者では、広範囲の腹部脂肪組織が剣状突起下の露出を妨げることがあるため、胸腔切開のアプローチが有用である。

私たちのデータによると、術中のドレナージに関しては、どちらの方法も同じように効果的でした。 しかし、胸腔鏡下手術を受けた患者は、術後に必要な人工呼吸時間が有意に長く、術後48時間以内の疼痛コントロールに必要な麻薬の量も有意に多かったのです。 一方、剣状突起下の患者では、心嚢液の再発が有意に多く、また、統計的に有意ではなかったが、窓側手術を繰り返す傾向が見られた。

心嚢穿刺は、抗炎症療法に反応しない症候性心嚢液貯留に対する第一選択の治療法であると考えられています。 非手術的なアプローチである心嚢穿刺は、症状を緩和し、患者によっては手術を回避することができる。 また、術前の心嚢穿刺は、窓際手術直前の麻酔導入時の血行動態の不安定さを回避する方法としての役割もあると思われる。 文献を見てみると、大きな心嚢液貯留の管理において、心嚢穿刺は窓際手術に比べて再発のリスクが高いことが明らかになっています。 いくつかのシリーズでは、心嚢穿刺の再発率は60％にも上ると報告されているが、331人の患者を対象とした最近のシステマティックレビューでは、経皮的ドレナージ後の全体的な再発率は13.9％であった。 明らかに、心嚢液貯留患者の管理は、地域の専門知識、経験、医師の好みに基づいて、施設ごとに異なる。 しかし、私たちの施設や他の施設では、心膜疾患の患者に対して心嚢穿刺を行うことは、再発率が高いことや、血栓や線維性の破片によって心嚢穿刺のドレナージチューブが閉塞することが多いことから、基本的に放棄しています。 当院の心臓血管外科と腫瘍内科のチームは、心膜窓からの手術と大口径のドレナージチューブの使用による耐久性のある解決法を好んでいます。 さらに、心膜窓からの手術は比較的リスクが低く、組織生検を含めた信頼性の高い診断機能を備えています。

心嚢窓手術の最適な手技に関する議論は、この分野におけるいくつかの先行研究の焦点となってきました。 最初の比較研究の1つとして、Naunheimらは1979年から1989年の間に、心嚢液貯留に対して経胸腔的切開を行った78人の患者と、剣状突起下の手術を行った53人の患者の結果を比較した。 手術後の死亡率は両群間で同程度であったが，胸腔切開法で治療を受けた患者では，肺炎，胸水，人工呼吸の延長，再挿管の必要性など，術後の呼吸器合併症の発生率が高かった（11％対35％，剣状突起下切開法対経胸腔切開法，P < 0.005）． 興味深いことに、心嚢液貯留の管理に対する以前のアプローチを反映して、経胸腔的アプローチで治療を受けた78人の患者のうち42人が胸骨切開を受け、78人のうち50人が部分的または完全な心嚢切除を受けたのである。 さらに最近の研究では、Libermanらは1992年から2002年の間に窓側手術を受けた78人の剣状突起下の患者と113人の経胸壁の患者の治療成績を比較した。 その結果、胸水の再発（3.7％）や周術期の合併症については、両群間に差はなかった。

我々の知る限りでは、本研究は、胸腔鏡下手術後に、胸腔鏡下手術に比べて、麻薬の必要性が高く、人工呼吸時間が長くなることを記録した初めての研究です。 しかし、多くの研究者が、腹部切開に比べて胸部切開では肺機能の低下が大きく、その解消に時間がかかることを以前から指摘していたので、この結果はまったく驚くべきことではない。

心嚢ドレナージに剣状突起下アプローチを用いた場合、胸腔鏡下手術に比べて安全で病的ではないため、優れた結果が得られたと報告した著者もいます。 しかし、人工呼吸の時間が長くなり、麻薬の必要性が高くなるにもかかわらず、どちらの術式でも周術期のリスクは同様であり、剣状突起下の手術後の再発率が高いことから、我々は長年にわたり胸腔鏡下手術を支持してきた。 実際、いくつかのシリーズでは、剣状突起下の手術後の再発率が33％と高く報告されています。 しかし、560人の患者を対象とした発表結果の要約では、再発率はわずか3.2％で、今回の研究で見られたものとほぼ同じであった。 腹膜を開いても腸や肝臓、卵巣で窓が塞がれる可能性のある剣状突起下アプローチと比較して、胸腔鏡下アプローチに関連するより有望な耐久性は、胸膜腔に窓ができることを反映しているのかもしれません。

本研究の結果は、そのデザインに内在する限界との関連で解釈されなければなりません。 まず、今回の論文は、複数の外科医の治療結果を評価した、比較的規模の小さいレトロスペクティブ研究です。 本研究は単一のセンターで行われたため、本研究の結果は、患者の特徴や心嚢液の管理方法が異なる他の心臓病センターには必ずしも一般化できないかもしれない。 例えば，一部の施設ではビデオスコープを用いた心嚢窓手術の成功が報告されている。 しかし、ビデオスコープを用いた方法では、片肺換気と横向きの姿勢が必要となり、血行動態が不安定になる可能性があるため、我々はミニ胸腔鏡を用いた方法を選択した。 さらに、術後の心エコーデータが得られたのは75％の患者のみであった。 したがって、報告されている再発率は過小評価されている可能性がある。というのも、すべての患者に術後の定期的な心エコー検査を依頼していれば、臨床的には無症候性の中程度の再発性胸水を持つ患者がさらに発見されていた可能性があるからである。 最後に，我々はプロスペクティブに患者の痛みを測定しなかった（すなわち，visual analog scale）が，代わりに痛みの強さの代理測定として術後の麻薬投与データをレトロスペクティブに収集した。 一般的に，我々の結論は，レトロスペクティブな観察研究に内在するすべてのバイアスによって和らげられなければならない。理想的には，将来，心膜疾患に対する最適なアプローチを決定するために，異なる心膜窓法を比較するプロスペクティブな無作為化試験を組織することができるだろう。 これらの制限にもかかわらず、私たちのレトロスペクティブな分析は、胸腔鏡下手術と剣状突起下手術を比較した数少ない文献に追加されると信じており、私たちの研究がこの分野におけるさらなる関心と研究を刺激することを願っています。