症例報告

55歳の白人女性が、友人からの通報を受けて警察が自宅で意識不明、無反応、無動呼吸の状態で発見した。 複数の遺書があり、患者がアミトリプチリン25mgを99錠、アルプラゾラム1mgを46錠服用したことが記されていた。 摂取された時間は不明であった。 現場では、心拍数92回/分、血圧124/76mmHg、呼吸数4回/分（興奮状態とのこと）、パルスオキシメトリによるオキシヘモグロビン分率92％（室内空気中）、指静脈グルコース濃度140mg/dl。

施設到着時、心拍数106回/分、血圧133/68mmHg、呼吸数12回/分（補助）、膀胱温37.0℃でした。 瞳孔は中間位で反応していた。 神経学的検査では、昏睡を除いて非病的であり、特記すべき点はありませんでした。 眼底検査は正常であった。 胸部は明瞭で、心音は正常であった。 腹部と四肢には異常がなく、腋窩は乾燥していた。 初回心電図では，QRS時間130msの洞調律が確認された。 消化器系の除染は行われなかった。

発見から約6時間後に当施設に到着しましたが、昏睡状態が続き、引き続き人工呼吸が必要でした。 心拍数80拍/分、血圧122/59mmHg、呼吸数12(補助)、体温36.2℃(膀胱)と、診察結果に変化はありませんでした。 血清電解質、グルコース、肝機能検査、クレアチニンは正常でした。 全血球数およびプロトロンビン時間は正常範囲内であった。 心電図では、QRSが148msの正常な洞調律であった。 100mEqのNaHCO3を静脈内投与したところ、QRSはわずかに狭まり138msとなった。

入院当日、発見から約12時間後に、患者は水分補給に反応しない低血圧症を発症し、収縮期血圧は一時的に70mmHg台となりました。 心拍数は80、QRS時間は124msで、洞調律が保たれていました。 炭酸水素ナトリウム100mEqを静脈内投与したところ、収縮期血圧は100秒台に上昇し、QRS間隔の狭まりは最小限にとどまりました。 炭酸水素ナトリウムを25mEq/hで点滴し、一晩続けた後、翌朝中止した。

発見から12時間半後、イムノアッセイ（Thermo Fisher Scientific, Fremont, CA）で測定した血清中の総三環系抗うつ薬濃度は1,568μg/lでした。 ガスクロマトグラフィー/質量分析法を含む包括的な尿薬物検査では、アミトリプチリン、ノルトリプチリン、コチニンのみが検出された。 ベンゾジアゼピンの尿中免疫測定法は陽性であったが、我々が使用しているガスクロマトグラフィー/質量分析法は、アルプラゾラムが存在していても検出できないが、他のいくつかのベンゾジアゼピンは検出できる。

入院3日目、4日目も昏睡状態が続き、血清中の総三環系抗うつ薬濃度はそれぞれ1,618μg/l、1,675μg/lであった（図1）。 イムノアッセイによる血清中の三環系抗うつ薬総濃度が1,675μg/lとなった6時間後に採血を行い、ガスクロマトグラフ/質量分析法により、血漿中のアミトリプチリン濃度が780μg/l、ノルトリプチリンが768μg/l（総計＝1,548μg/l）であった。 脳のMRIでは正常な結果が得られた。

入院6日目には自発呼吸、開眼、目的を持った動作、簡単な命令に従うようになった。 抜管を行いましたが、患者は抗コリン作用が旺盛で、興奮したせん妄、摘出行動、ブツブツとした意味不明の発語が見られました。

入院後約6.4日目に測定された血清中の総三環系抗うつ薬のピーク値は1,761μg/lで、その時の患者の心拍数は110秒、QRS持続時間は106msでした。 血清中の三環系抗うつ薬の総濃度はその後数日で低下し（図1）、入院12日目に抜管が成功し、その時の精神状態は正常であった。

入院6日目に血液をCYP2D6の遺伝子型分析に送りました。 その結果、彼女はCYP2D6*4対立遺伝子のホモ接合体であり、CYP2D6の活性がないことに関連する多型であることがわかりました。 私たちは、この結果とその影響について、患者さんとかかりつけの医師と話し合いました。