先日、米国心臓協会/米国心臓病学会（AHA/ACC）は、複数の学会の協力を得て、血中コレステロールの管理に関する新しいガイドラインを発表しました1。
本解説では、主に一次予防と二次予防に関するハイライトに焦点を当てます。
一次予防、二次予防ともに、薬物療法に加えて、心臓によい生活習慣が強調されています1。本ガイドラインでは、すべての成人が、野菜、果物、ナッツ類、全粒穀物、赤身の植物性または動物性タンパク質、魚類を含む健康的な食事を摂取し、トランス脂肪酸、加工肉、赤身の肉、精製炭水化物、甘味料入り飲料の摂取を最小限に抑えることが強調されています。 カロリー摂取量は、体重増加を防ぎ、体重減少を促すように調整してください。 さらに、成人には有酸素運動を奨励すべきである。 これには、中程度から激しい運動を週に3～4回、40分程度行うことが必要です1。
動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の一次予防のための第一選択薬として、スタチン療法が推奨されています。
スタチン治療は、動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の一次予防のための第一選択薬として推奨されています。1 糖尿病と家族性高コレステロール血症（FH）の患者で、LDL-Cが>190mg/dlの場合、スタチン治療を開始する前にリスク評価を行う必要はなく、前者には中等度の強度のスタチン治療を行います。 本ガイドラインでは、一次予防におけるASCVDリスクの評価の重要性を強調しており、生活習慣の最適化とスタチン治療の可能性を提案するために、20歳から開始することが望ましいとしています。 ガイドラインでは、40〜75歳の一次予防におけるリスク評価を3段階で行うことが推奨されていることを強調しておきます。すなわち、PCE（プールド・コホート方程式）、臨床医と患者のリスクに関する話し合いを個別化するためのリスク増強因子の使用、そしてリスクの判断がまだ不確かな場合には、最後にCAC（冠動脈カルシウム）スコアを取得することです1。 彼らは、40～75歳の無症候性成人を対象に、人種、糖尿病、性別に特化したプールド・コホート方程式（PCE）を用いて10年後のASCVDリスクを推定することを提案していますが、これはこれまでで最も堅実な指標です。 PCEスコア<5%は低リスク、5～7.4%は境界域リスク、7.5～19.9%は中リスク、⩾20%は高リスクと定義されています1。 高リスクの場合、高強度のスタチン治療を開始することができ、境界域および中間リスクのカテゴリーでは、LDL-Cが30〜49%減少するように中強度のスタチン治療を開始することができる。 低リスクの場合は、上述の生活習慣の改善で十分である。
さらに、スタチン治療を開始または強化する際には、リスクエンハンサーを含めることが推奨されています。
さらに、スタチン治療の開始または強化のためには、次のようなリスク増強因子を含めることが提案されています。家族歴、LDL-C 160mg/dlおよび非HDL-コレステロール190mg/dlの持続的な上昇、慢性腎臓病、メタボリックシンドローム、女性特有の疾患（子癇前症および早発閉経）、関節リウマチや乾癬などの慢性炎症性疾患、HIV、南アジア人の家系（後者は従来のガイドラインに新たに追加されたものです）。これは、従来のガイドラインであるTG > 150 mg/dlを逸脱しており、メタボリックシンドロームに誤って分類される可能性があります2。 また、ASCVDの家族歴がある患者では、リポ蛋白（a）値が50mg/dl以下であればリスク増大要因、hsCRP>2mg/l（従来はASCVDの中間リスクに分類されていた）であればリスク増大要因とされ、後者は選択された人の治療の指針となる。さらに、TGが200 mg/dl以上の患者では、アポB濃度が130 mg/dl以上（LDLコレステロールが160 mg/dl以上に相当）になると、リスクが高まると考えられています1。 また、足関節上腕血圧比<0.9もリスクを高める要因とされています。 スタチン治療の導入に不安がある場合は、中間リスクの患者にCACの評価を行い、スタチン治療の指針とすることができる。 CACスコアが0Agatston単位の場合、糖尿病、早発性ASCVDの家族歴、喫煙などの他の主要な危険因子がない場合、治療を保留し、5-10年後にリスクを再評価することが妥当である1。
スタチン治療のガイドラインでは、20歳から75歳までのLDL >190mg/dlの患者には高強度スタチンを開始すべきであるとされています1。 また、40～75歳のすべての2型糖尿病患者は、他のリスクを高める要因がある場合やPCEリスクが>20%の場合を除き、LDL-Cを>>30μg/mgクレアチニン）、推定糸球体濾過率（GFR）<60ml/min/m2、網膜症、神経障害、ABI<0などがあります。9.1 ガイドラインでは、T2DM>50歳の患者ではスタチン治療を強化することが推奨されているが、20歳から39歳の患者、特にT1DMではスタチン治療を支持する臨床試験のエビデンスは限られている。 また、ASCVDまたは10年リスクが>20%のT2DMにおいても、LDLの閾値が>70mg/dlであれば、LDL-Cを>50%減少させるためにエゼチミブを追加することが支持されています1。 さらに、LDL-Cの閾値が70mg/dlを超え、ASCVDが存在する場合には、プロプロテイン・コンバージョン・サブチリズム/ケキシンタイプ9（PCSK9）阻害療法を用いることができます3,4。
本ガイドラインでは、LDL-C低下薬と生活習慣の改善に対するアドヒアランスとパーセンテージを評価するために、スタチン投与開始または用量調整後4-12週間に脂質測定を繰り返し、必要に応じて3-12ヵ月ごとに繰り返すことが推奨されています1
本ガイドラインでは、小児および青年に対する推奨が強調されています1。このグループでは、肥満に関連した脂質異常を有するすべての小児および青年に対して、カロリー制限と有酸素運動を含む生活習慣療法を強化することが推奨されています。 また、このグループでは、LDL>190mg/dLまたは>160mg/dLの上昇が継続しており、FHと一致する症状がある場合は、リスク評価を行わずにスタチン治療の開始を推奨しました。 FHの患者では、望ましいLDL-Cの閾値は<100 mg/dlであり、この閾値を超えた場合には、最大耐用量のスタチン療法にエゼチミベクを追加することができる1。また、この閾値を超えてもなお、FHのASCVDリスクを軽減するためにPCSK9阻害剤の使用を検討することができる1。 初期のASCVDの家族歴があり、高コレステロール血症や肥満などが顕著な小児および青年では、非空腹時または空腹時の脂質プロファイルの測定を2歳の時点で行うことが推奨されています。 本ガイドラインでは、FHに罹患し、3〜6ヵ月間の生活習慣の改善に反応しなかった10歳未満の小児および青年に対して、スタチンの使用を支持しています。
高齢者（>75歳）の場合、スタチン治療のエビデンスはそれほど強くなく、併存疾患や寿命を考慮してスタチン治療を開始するかどうかを決定するためには、臨床医と患者のリスクディスカッションセッションでリスク状態を評価する必要があります1。
ASCVDの二次予防においては、超高リスクの患者とそうでない患者に対する2つの治療戦略が提示されています1。超高リスクとは、複数の主要なASCVDイベントの既往、または複数の高リスク状態を伴う1つの主要なASCVDイベントと定義されています。 主なASCVDイベントの診断には、12ヵ月以内の急性冠症候群の既往、心筋梗塞の既往、虚血性脳卒中の既往、一過性脳虚血発作、症候性末梢動脈疾患（足首枝状動脈指数<0.9で跛行がある、または過去に血行再建や切断の経験がある）または大動脈瘤が含まれていました1。 高リスク条件には、65歳以上、ヘテロ接合性家族性高コレステロール血症、主要なASCVDイベント（上記で定義）以外での冠動脈バイパス手術またはPCIの既往歴、糖尿病、高血圧などが含まれます。 糖尿病、高血圧、慢性腎疾患（推定GFR < 60ml/min/m2）、現在の喫煙、最大耐用量のスタチンおよびエゼチミブを使用しても低密度リポ蛋白コレステロール（LDL-C）が100mg/dlに上昇したままであること、およびうっ血性心不全の既往があること。1 ASCVDのリスクが非常に高い患者さんには、高強度または最大耐容性スタチンが治療の要となります。 LDL-Cの閾値が⩾70mg/dlの場合は、エゼチミブを追加し、それでもLDL-Cの閾値が⩾70mg/dlまたはnon-HDL-Cが⩾100mg/dlの場合は、PCSK9阻害剤を追加するのが妥当です1,3。
非常に高いリスクではないASCVDを有する75歳の患者>では、ガイドラインでは高強度スタチンの継続（LDL-C減少率⩾50%を達成）または中強度治療の開始（LDL-C減少率30-49%を達成）が提案されています1。 これらの患者において、高強度スタチンでLDL-C < 70mg/dlを達成できない、あるいは耐えられない場合には、中強度あるいは高強度スタチンにエゼチミブを追加することを検討すべきである1。 駆出率が低下したASCVDによる心不全患者で、3〜5年の妥当な余命がある場合は、中等度強度のスタチンを検討することができるが、これまでの研究の主要評価項目を見る限り、説得力のあるデータとは言い難い1。 そのため、本ガイドラインでは、すべてのASCVD患者にPCSK9阻害薬治療を推奨しておらず、非常にリスクの高いASCVD患者にのみ推奨している。 これは、このエキサイティングで強力な薬剤群の大きなコストと長期的な安全性への懸念に基づいていると思われる。
結論として、本ガイドラインは概して確かなエビデンスに基づいています。
結論としては、本ガイドラインはおおむね確かなエビデンスに基づいている。しかし、上述したように、糖尿病患者におけるスタチン治療の推奨は、<40歳という限られたエビデンスに基づいている。 また、スタチンやエゼチミブが最大限に効いているにもかかわらず、LDL-コレステロール値が>70mg/dlのASCVD患者すべてにPCSK9阻害剤治療が適応されない理由は不明である。
最後になりましたが、著者らは、意思決定を共有する上での主要なステークホルダーである患者を強調したことを称賛すべきです。