CASE 2 DIAGNOSIS: 11β-HYDROXYLASE DEFICIENCYによる先天性腎性過多症からの多毛性思春期

テストステロンとデヒドロエピアンドロステロン硫酸塩の値は高値から正常範囲にあり、17-ヒドロキシプロゲステロン（17-OHP）の値は14.2nmol/Lと中程度に上昇していました。2nmol/L（正常値3.0nmol/L）と中等度に高かった。 副腎皮質刺激ホルモン250μg刺激試験を行ったところ、コルチゾールの反応が不十分で、11-デオキシコルチゾール、テストステロン、アンドロステンジオン、17-OHPの値が上昇していた。

先天性副腎過形成（Congenital Adrenal Hyperplasia: CAH）は、副腎のステロイド産生の重度または部分的な障害によって引き起こされる遺伝性疾患の一種です。 CAHの90％以上の症例は21-水酸化酵素の欠損が原因で、塩分の消耗、副腎クリーゼ、男性化を呈します。 CAHの原因としては、10万分の1から20万分の1の割合で発生する11OHDが挙げられますが、これはあまり一般的ではありません。 11β-水酸化酵素は、11-デオキシコルチゾールとデオキシコルチコステロンを、それぞれコルチゾールとコルチコステロンに変換します。 11OHDの結果、前駆体のステロイドが蓄積され、副腎のアンドロゲン合成経路に振り分けられます。 女児では、この結果、女性の外性器の男性化が起こります。 男子では、アンドロゲンの過剰により、早発性仮性思春期が生じ、陰茎の成長と陰嚢の皮膚の菲薄化が見られるが、精巣の肥大は見られない。 男女ともに、急速な体の成長、陰毛の成長、体臭、骨の成熟の促進が特徴的です。 21水酸化酵素欠損症とは異なり、11OHDは塩分の消耗を呈しません。

11OHDは通常、副腎クリーゼを引き起こすことはありませんが、早期診断は男性化と成長スパートの開始を防ぐために重要です。

今回の症例では、顔面の丘疹は当初、毛孔性角化症と診断されました。

本症例では毛孔性角化症と診断されたが，顔面の面ぽうは他の疾患と間違われることがあり，その鑑別診断には毛孔性角化症，顔面血管線維腫，口腔周囲皮膚炎，伝染性軟属腫などが含まれる。 顔面毛孔性角化症は，頬部に生じる無症候性の角化性毛包性丘疹であり，その背景に紅斑性毛細血管拡張を伴うことがある。 また、毛孔性角化症と併発して、上腕の伸側面および大腿部の前面部に生じることが多い。 血管線維腫は、真皮の線維形成と拡張した血管からなる良性の皮膚新生物である。 血管線維腫の多発は、結節性硬化症、多発性内分泌腫瘍1型、Birt-Hogg-Dubé症候群に見られます。 口腔周囲皮膚炎は、口、目および鼻の周囲に分布する小さな丘疹および丘疹性膿疱からなる紅斑性の発疹として現れる。 伝染性軟属腫は、真珠様の、肉色からピンク色の、しばしば半透明の丘疹として現れる。

面ぽうは、角化した細胞、皮脂、微生物の塊で、毛包の拡張したインファンディバル（infundibulum）と呼ばれる部分です。 その開口部は、ブラックヘッドのように「開いている」場合と、ホワイトヘッドのように「閉じている」場合があります。

思春期早発症の鑑別診断には、中枢性および末梢性（性腺および/または副腎ステロイド依存性）の原因が含まれます。

思春期早発症の鑑別診断には、中枢性と末梢性（生殖腺や副腎ステロイド依存性）の原因があります。CAH（副腎ステロイド依存性の原因）による男性化が疑われる患者では、初期の検査評価として、グルコース、電解質、肝酵素、コルチゾール、副腎皮質刺激ホルモン、レニン、17-OHPなどをランダムに測定することが重要です。

この患者さんにはハイドロコルチゾン2.5mgを1日3回（8.8mg/m2/day）経口投与しましたが、軽症のときは2倍、中等症から重症のときは3倍の量を投与するようにカウンセリングしました。 ハイドロコルチゾン療法は、副腎皮質刺激ホルモンによる副腎過形成とそれに伴う鉱質コルチコイドおよびアンドロゲンの過剰を抑制します。 現在は順調に経過していますが、中枢性思春期早発症を監視する必要があります。 過剰なアンドロゲンに早くからさらされ、治療後はアンドロゲンが急速に減少した結果、この患者の視床下部-下垂体軸は早期に成熟することになります。 この患者さんに対しては、CYP11B1（11β-水酸化酵素）遺伝子の遺伝子検査が予定されています

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