患者は、1年前にヘモクロマトーシスと診断された（HFE遺伝子のH63D変異）以外は、おおむね健康でした。 トランスジェンダーの薬物治療の一環として、肩甲骨の外傷を受ける2年前からエストラジオールバレレート注射（10mgを隔週で筋肉内に注射）を受けていました。 その他の医学的問題は、視覚と聴覚のオーラを伴う片頭痛（週に1-2回）だけでした。

私たちが最初に行った患者の右肩帯の身体検査（外傷後15ヶ月）では、中程度のsulcus signと肯定的なapprehension and relocation maneuversが見られ、これは肩甲上腕骨の前後方向の不安定性と一致していました。 また、肩を上げると肩甲骨中央部に痛みとシワがあり、下僧帽筋の筋力低下を示唆する軽度の肩甲骨の運動障害が見られたが、肩甲骨のウイングはなかった。 触知可能な欠陥はなく、肩の動きの制限もなく、Spurling徴候、神経学的異常、全身の靭帯弛緩の証拠もなかった。 右肩の前方（グラッシービュー）、肩甲骨-Y、および腋窩-外側のX線写真では、正常な形態を示し、Hill-Sachs病変の証拠はなかった。

非手術的治療が奏功しなかったため、患者は理学療法士に紹介され、肩甲上腕骨の不安定性と肩甲胸郭滑液包炎の評価と治療を、公表されているプロトコルを用いて指示された。 また、プレドニゾンの経口投与が処方され、2.5週間かけて漸減していくよう指示されました（20mg/日→2.5mg/日）。 これは、肩甲胸郭滑液包炎と痛みを軽減し、患者の理学療法の進行を促進することを目的としています。

神経学的検査が正常であることが独立して確認され、患者の脳と首の磁気共鳴（MR）スキャンに異常が見られなかった後、患者は肩甲上腕骨の不安定性と肩甲胸郭滑液包炎の持続的でより明確な徴候と症状を訴えて当クリニックに戻ってきました。 右肩の関節内造影MRスキャン（arthrogram）では、前上方唇と中肩甲靱帯の断裂が認められた。 右肩甲胸部のCTスキャンでは、肩甲骨の形態は正常であり、異常な組織は見られなかった。 その後、右肩甲胸郭滑液包の肩への注射が行われ、1%リドカインを5cc、0.25%ブピバカインを5cc、酢酸メチルプレドニゾロン80mgを1.5cc投与しました。 この注射の目的は3つあります。 1）手術に頼らずに痛みを伴う肩甲胸郭滑液包炎の改善を試みること、（2）頭痛が一時的に緩和されるかどうかを判断すること、（3）局所麻酔の効果により痛み全体の何パーセントが緩和されるかを判断すること。 注射により、3週間で肩甲骨の痛みの約80％が緩和され、シビレも軽減され、4週間で頭痛が起こらなくなりました。 注射後4週目には肩甲骨周囲の痛みとシビレ、頭痛が再発した。 しかし、皺の発生が少なかったため、4週間後に局所麻酔薬とコルチコステロイドを用いた2回目の肩甲胸郭注射を行った。

これらの非手術的措置がうまくいかず、内科医から患者のヘモクロマトーシスやトランスジェンダーの状態が頭痛などの症状に寄与していないとの意見を得て、肩甲胸郭結節術（大菱形筋損傷はまだ認識されていなかった）と帽状肋骨再建術を同じ手術で行うことを勧めた。

手術は、患者を横向きにして、右上肢を牽引して行われました。

手術は、患者を横向きにして右上肢を牽引し、前関節唇が擦り切れていることを確認し、関節鏡下で剥離した後、開胸してカプセルシフトを行いました。 患者は積極的なアクロバット運動に戻りたいと希望していたため、開創法でカプセルシフトを行いました。

その後、NicholsonとDuckworthの記述にしたがって、患者を前方向に30度傾け、開胸肩甲骨切除術が行われました（図2）。 手術後の所見では、肩甲骨内側の中ほどから上面にかけて、広範囲の経皮的な癒着を伴って、はるかに肥厚した鋸歯下滑液包（図3）が見られた。 大菱形筋の腱部分は薄くなっており、これは牽引性断裂と一致していました。 再接着には、挿入部を肩甲骨の背側に1～1.5cm移動させ、一連のドリルホールに通した縫合糸で修復した。 外科的深部剥離の際、前鋸筋起始部が部分的に剥離し（垂直方向の長さが約4cm）、これも同じドリルホールを使って修復した。 この問題は、NicholsonとDuckworthが述べているように、指標となる手術で鋸歯下腔にアクセスするために使用された解剖の術中の合併症として知られている。 術中の触診では骨に異常がなかったため、肩甲骨上部角の切除は行われなかった。

(a)断面の解剖図。 矢印は大菱形筋（RM）と肩甲骨内側（S）の間の剥離面を示し、肩甲胸郭滑液包（STB）へのアクセスを可能にしている。 この滑液包は、前鋸筋（SA）と胸郭（R）の間の空間にあります。 ISは棘下筋（IS）、SSは肩甲下筋（SS）。 (b) 後方視の図面。 下部僧帽筋（T）が後退し、大菱形筋（RM）が露出する。 大菱形筋を引っ込めて肩甲胸郭滑液包（STB）を露出させ、適切な解剖面を確認する（図面はNicholson and Duckworth (2002)からElsevier B.V.の許可を得て複製）

肩甲胸郭骨切り術の手術中に患者の右肩から取り出された組織

患者は、開腹による前方被膜移動術のプロトコルに従って理学療法を進めました 。 術後6週目には、頭痛はなくなりました。 しかし、その頃から肩甲骨周辺の症状が悪化し、肩甲骨周辺に「ポキッとした感覚」を感じた後に頭痛が再発するようになりました。 この現象は、患者が背中のマッサージをしているときや、不適切な持ち上げ方をしているときに起こりました。 その後、患者は7ヵ月間、追跡調査を受けませんでした。 その後、患者は戻ってきて、肩の手術の結果は「安定していて、完全な機能を得ることができた」ので良かったと述べました。

身体検査では、肩甲骨中央部に肩甲胸郭のシワが見られましたが、翼状突起はありませんでした。 右肩は全体的に安定しており、筋力や運動の制限は見られず、その他の所見も検出されませんでした。 左右の肩甲胸郭部のMRスキャンでは、肩甲胸郭の滑液包とその近傍の筋付着部に異型の組織が認められた（図4）。

患者の肩甲胸郭領域の磁気共鳴（MR）画像（（a）は（b）よりも頭側にある）。 各画像の左側には、患者の右肩甲胸部の損傷部位（小さな矢印）と正常な左側（大きな矢印）が写っている。 小さな矢印は、肩甲骨の内側縁に沿って縫合材が破壊された前鋸筋および菱形筋の付着部の再発性滑液包炎および断裂を示す。

診断用の局所麻酔注射（リドカインとブピバカイン）が、この肩甲骨中央部の肩甲骨下滑液包の領域に行われました。 その結果、1日で頭痛が緩和され、肩甲骨周囲の痛みも90％改善されました。 その結果、再手術が行われた。 手術所見では、前鋸筋と大菱形筋の部分的な剥離（長さ6cm）が、前回の修復と同じ場所にありました。 これは肥厚した滑液包組織、滑液包の癒着、縫合糸の断裂を伴うものでした。 また、この部位から肩甲骨上縁に向かって上方に伸びる傷跡のような帯状の組織があった。 この帯状の組織とすべての異常な組織を切除した。 大菱形筋の挿入部を肩甲骨内側の背側に再接着したが、指標となる手術の時（1-1.5cm）よりも、より多くの骨を接触させるために、少し離れた位置（現在は2-2.5cm）に再接着した。 指標手術の時と同様に、骨の異常はなく、肩甲骨の上内側を切除する明確な理由はなかった。 組織の凍結切片と永久切片を顕微鏡で観察したところ，良性の炎症組織であり，ヘモクロマトーシス／鉄沈着の証拠はなかった。 剥離した鋸歯部はハサミで滑らかな縁になるように切り取り、ドリルホールから非吸収性縫合糸を2列に並べて肩甲骨腹側の表面と肩甲骨内側の縁に修復した（肩甲骨腹側の縁を軽く削って点状出血させた後）。 内側のドリルホールは肩甲骨内側縁から1cm、外側のドリルホールは肩甲骨内側縁から2.5cmの位置にあった。

患者は7週間、スリングで固定され、肘の動きと肩の受動的な動きのみが許可されました。

患者は7週間はスリングを使用し、肘の動きと肩の受動的な動きのみを許可されました。

再手術から1年後の最終フォローアップでは、患者は優れた痛みの緩和と機能の回復を報告しました。

再手術から1年後の最終フォローアップでは、痛みの軽減と機能の回復が認められ、術前のASESスコア（25点）は85点（0点は最悪、100点は最良）に改善しました。 アクロバティックなエクササイズ（skin the cat maneuverなど）はできるようになりましたが、旗竿を使ったエクササイズは怪我の再発が懸念されたため、再開しませんでした

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