DISCUSSION

本研究では、肝外胆管癌症例の臨床結果を切除タイプ別に分析しました。これは、生存データの比較や予後因子の特定を容易にするためです。 通常、中・遠位胆管癌では膵頭十二指腸切除術が行われます。 上部肝外胆管癌では、大肝切除を伴う胆管切除術が広く行われており、生存率が向上しています。10-13 BDRでは、胆管に沿って腫瘍が縦に広がる傾向があるため、ほとんどマージンフリーの切除ができません。 当院では1993年にHBRを開始しましたが、近年はBDRが減少し、HBRが増加しています。 近位部癌の切除率は35％と低く、遠位部癌の切除率は70％と高いため、HBRとBDRの症例数はPDに比べて少なかった。

大半の報告では、数理的生存率と関連する予後因子が示されている。

多くの報告では、生存率とそれに関連する予後因子が示されていますが、外挿法による計算の結果、数理的生存率は真の生存率を過大評価する傾向があります14。 1977年から1985年までの我々の過去のデータ（全例の5年生存率は8％、切除群は24％）と比較すると、今回の研究では生存率が著しく向上していることがわかります15。 切除率も19.2％から53.5％に向上した。 生存率と切除率が向上した原因は様々で、この研究期間中にKlatskin腫瘍に対する肝胆膵大切除術が導入されたことなどが挙げられます16

肝外胆管癌の場合、一般的に遠位胆管の生存率は近位胆管の生存率よりも高いと言われています。

しかしながら、肝外胆管癌の切除後の予後因子については、症例数が比較的少ないこともあり、よくわかっていません。 肝外胆管癌の予後因子としては、Depth of invasion、12 perineural invasion、17 AJCC stage、18 tumoral margin involvement、13 tumor histology and differentiation grade、19 and lymph node metastasis20が知られている。 今回の研究では、多変量解析により、組織学的分化度とリンパ節転移が独立した予後因子であることが示され、短期生存者と長期生存者の臨床病理学的特徴を比較すると、同様の結果が得られました。

ただし、5年生存者の中には、外科的切除を受けた予後因子の悪い患者も含まれていました。 T3症例の約30%が5年以上生存していたことから、T3疾患であっても病巣が限局していれば良好な結果が得られることがわかりました。 さらに、リンパ節陽性の症例の14%が5年以上生存していた。 我々のデータによると、リンパ節陽性例は通常、早期再発を起こすが、5年以上生存した後は、後期再発はまれである。 しかし、低分化癌の場合は、例外なく再発し、5年以内に死亡しました。

胆管癌の切除では、顕微鏡的に腫瘍陰性のマージンを確保することが重要であるが、腫瘍の浸潤性や胆道の複雑さのため、外科医が十分な切除マージンを確保できないことが多い。 カリフォルニア大学サンフランシスコ校のグループは、肉眼的に切除された腫瘍のうち、顕微鏡的に陰性のマージンはわずか22％であったと報告している21。本研究では、切除例の15.9％（151例中24例）に胆管切除マージンに顕微鏡的な腫瘍の浸潤が認められた。 切除タイプ別のマージン陽性率は、21.7％（HBR）、20％（BDR）、13.6％（PD）であり、これらのグループ間に統計的な差はなかった。 切除断端陽性の24名中4名は5年以上生存したが、そのうち切除断端に浸潤癌があった3名は最終的に晩期再発を示した。つまり、切除断端が陽性であるにもかかわらず、早期のフォローアップ期間中に臨床的な再発がない患者は、晩期再発の現実的なリスクがあり、5年を超えても綿密なフォローアップを行う必要がある。

胆管の長さがかなり短いため、また、顕微鏡的な広がりの程度が非常に多様であるため、胆管マージンを確保することが非常に難しい場合があります9。 さらに、胆管の凍結切片の解釈は、経験豊富な病理医にとっても非常に難しいものです。 胆管縁が陽性の患者では、早期および後期の再発が見られた。 特に切除縁に顕在化した腺癌の場合、再発は時間の問題であると思われる。 切除断端陽性の症例では、再発の時期はおそらく腫瘍の成長速度に依存している。 したがって、このような症例では、長期生存率は上がるかもしれませんが、完治はほぼ不可能と思われます。

肝外胆管癌では、放射線療法や化学療法の併用は通常、生存率に影響を与えないが、術後の放射線療法や化学放射線療法は、特に顕微鏡的マージンが陽性の患者の管理に有効であるとの報告もある22,23。

放射線治療や化学放射線治療を受けた患者さんには、統計的に有意な生存率の向上は認められませんでしたが、切除断端が陽性の患者さんの中には、化学放射線治療後に5年以上生存している方もいました。 しかし、患者数が少なかったため、この結果は統計的な意味を持ちません。 しかし、私たちは、切除縁が陽性の患者の一部は、放射線療法や化学放射線療法と外科的切除を併用することで、治癒の可能性が高まると考えています24

最近では、多くの外科医が、胆管の分割切除では治癒には不十分であると考えています25。

再発病変に対する根治手術は通常不可能であるが、我々は2例を経験した（本研究の1例と最近の1例）。 いずれもリンパ節転移のない乳頭癌の症例でした。 1例はBDRから6年後の近位・遠位胆管再発に対して右肝切除と幽門部温存膵頭十二指腸切除術（PPPD）を受け、2例目は右HBRから3年後の遠位胆管再発に対してPPPDを受けました。

私たちは、肝外胆管がんの外科的切除後の実際の長期生存率は、晩期再発が多いことから、推定値よりも低いと考えています。 49名の長期生存者のうち、15名が5年以前またはそれ以降に病気の再発を示した。 本研究では、肝外胆管癌に対する外科的切除後の5年実生存率は32.5％であったが、我々の推定治癒率は19.2％以下である。 晩期再発はそれほど珍しいことではないが、晩期再発例の中には二次治癒手術によって治癒するものもある26-28

結論として、肝外胆管癌の症例では切除を第一選択とし、腫瘍のないマージンを得るためにあらゆる努力をすべきであると考えられる。 根治手術を試みた際の切除断端への顕微鏡的な腫瘍の浸潤は、必ずしも早期再発を意味するものではない。 積極的な外科的アプローチは、たとえ進行した病変であっても、ある程度の生存利益をもたらす。 さらに、5年後の晩期再発も稀ではないため、治癒を宣言する前に長期のフォローアップが必要である。 局所的、全身的な補助療法の開発が必要である。