WARNINGS
PRECAUTIONSセクションの一部として含まれています。
注意事項
局所作用
臨床試験において、パルミコートフレックスハラーを投与された患者にCandida albicansによる口や咽頭の局所的な感染症が発生しました。 このような感染症が発症した場合、パルミコートフレッシャーの治療を継続しながら、適切な局所的または全身的（経口抗真菌剤など）な治療を行う必要がありますが、場合によってはパルミコートフレッシャーの治療を中断しなければならないこともあります。 パルミコート FLEXHALERを吸入した後、患者は口をすすぐ必要があります。
Deterioration Of Asthma Or Acute Episodes
パルミコート FLEXHALERは気管支拡張剤ではなく、気管支痙攣やその他の喘息の急性症状の急速な緩和には適応されません。 パルミコート®フレックスヘイラーを使用している間に、通常の気管支拡張剤に反応しない喘息の症状が現れた場合は、直ちに医師に連絡するように指示してください。
息切れなどの急性症状の緩和には、パルミコートフレッシャーではなく、吸入短時間作用型β2作動薬を使用してください。 パルミコートフレックスヘイラーを処方する際には、医師は患者に吸入短時間作用型β2作動薬（例,
アナフィラキシーを含む過敏症反応
アナフィラキシー、発疹、接触皮膚炎、蕁麻疹、血管浮腫、気管支痙攣などの過敏症反応が報告されていますが、パルミコート FLEXHALERの使用を中止してください。
パルミコート・フレグランスには、微量の乳タンパク質を含む乳糖が含まれています。 重度の乳たんぱく質アレルギーを持つ患者では、咳、喘ぎ、気管支痙攣が起こる可能性があります。
免疫抑制
免疫系を抑制する薬剤を使用している患者は、健康な人よりも感染症にかかりやすくなります。 例えば、水ぼうそうやはしかは、コルチコステロイドを使用している感受性の高い子供や大人では、より重篤な経過をたどるか、あるいは致命的な経過をたどることがあります。 これらの病気にかかったことがなく、適切な予防接種を受けていない子どもや大人では、特に注意して感染を避ける必要があります。 コルチコステロイドの投与量、投与経路、および投与期間が、播種性感染症の発症リスクにどのように影響するかは不明です。 また、基礎疾患および／または過去の副腎皮質ステロイド治療がリスクに与える影響についても不明です。 水ぼうそうにかかった場合、水痘帯状疱疹免疫グロブリン（VZIG）またはプールした静脈内免疫グロブリン（IVIG）による治療が適切な場合があります。 麻疹にかかった場合は、プールした筋肉内免疫グロブリン（IG）による予防が適応となる場合があります（VZIGおよびIGの処方情報については、それぞれの添付文書を参照してください）。 水ぼうそうが発症した場合は、抗ウイルス剤による治療が検討されます。
ブデソニド吸入懸濁液で治療を受けている12カ月から8歳の小児喘息患者243名を対象に、水痘ワクチンに対する免疫反応を非盲検・非ランダム化臨床試験で検討しました（n=151）。 β2アゴニスト、ロイコトリエン受容体拮抗薬、クロモン）を使用した。) ワクチン接種により5.0以上の血清保護抗体価（gpELISA値）を獲得した患者の割合は、ブデソニド吸入懸濁液を投与された患者（85％）と、副腎皮質ステロイドを使用しない喘息治療を受けた患者（90％）とで同程度であった。
吸入コルチコステロイドは、活動中または休止中の気道結核感染症、未治療の全身性真菌、細菌、ウイルス、寄生虫感染症、眼部単純ヘルペスの患者には、使用するとしても慎重に行う必要があります。
全身性コルチコステロイド療法からの移行
全身性コルチコステロイドからより全身性の低い吸入コルチコステロイドへの移行中および移行後の喘息患者において、副腎不全による死亡例が発生しているため、全身性コルチコステロイドからパルミコートフレッサラーへ移行する患者には特に注意が必要です。
過去に1日20mg以上のプレドニゾン（またはそれに相当するもの）を使用していた患者は、特に全身のコルチコステロイドをほとんど使用していない場合、最も影響を受けやすいと考えられます。
このHPAの抑制期間中に、外傷、手術、感染症（特に胃腸炎）、または重度の電解質喪失を伴うその他の状況にさらされると、患者は副腎不全の徴候や症状を示すことがあります。 パルミコート®フレックスヘイラーは、このような状況下でも喘息症状を抑えることができますが、推奨される用量では、全身に供給されるグルココルチコイドの量が通常の生理量よりも少なく、このような緊急事態に対処するために必要なミネラルコルチコイドの活性を提供することはできません。
ストレス時や重度の喘息発作時には、全身性コルチコステロイドから離脱していた患者は、直ちに経口コルチコステロイド（大量）を再開し、さらなる指示を受けるために医師に連絡するように指示しなければなりません。
経口コルチコステロイドを必要とする患者は、パルミコート FLEXHALERに移行した後、全身性コルチコステロイドの使用からゆっくりと離脱させる必要があります。 プレドニゾンの減量は、パルミコート®フレックスヘイラーを使用している間、1日のプレドニゾン投与量を週単位で2.5mgずつ減らすことで達成できます。 経口コルチコステロイドの休薬期間中は、肺機能（平均強制呼気1秒量または朝のピーク呼気流量）、ベータアゴニストの使用、および喘息症状を注意深くモニターする必要があります。
全身性コルチコステロイド療法を受けていた患者がパルミコートフレックスヘラーに移行すると、全身性コルチコステロイド療法で抑制されていたアレルギー症状（例：鼻炎、結膜炎、眼精疲労）が顕在化する可能性があります。 鼻炎、結膜炎、湿疹、関節炎、好酸球性疾患など）。)
高コルチシスと副腎皮質の抑制
プルミコート・フレキシゲールは、治療上同等の経口量のプレドニゾンよりも少ないHPA機能の抑制で、喘息の症状を抑えることができます。 ブデソニドは循環器系に吸収され、高用量で全身に作用するため、推奨用量を超えず、個々の患者が最も効果的な用量に漸増した場合にのみ、パルミコート FLEXHALERのHPA機能障害を最小化する有益な効果が期待できます。
吸入コルチコステロイドが全身に吸収される可能性があるため、パルミコート FLEXHALERを投与した患者は、全身性コルチコステロイド作用の証拠がないか注意深く観察する必要があります。
副腎皮質機能亢進症や副腎抑制（副腎クリーゼを含む）などの全身性コルチコステロイド作用が少数の患者に現れる可能性があり、特にブデソニドを推奨用量を超えて長期間投与した場合には注意が必要です。
強力なチトクロームP450 3A4阻害剤との相互作用
パルミコートフレックスヘラーとケトコナゾール、および既知の強力なCYP3A4阻害剤（例：リトナビル、アタザナ）との共同投与を検討する際には注意が必要です。
Reduction In Bone Mineral Density
吸入コルチコステロイドを含む製品の長期投与により、骨密度（BMD）の低下が観察されています。 BMDのわずかな変化が、骨折などの長期的な影響に関してどのような臨床的意義を持つかは不明です。 長期間の固定、骨粗鬆症の家族歴、閉経後の状態、タバコの使用、高齢、栄養不良、骨量を減少させる薬剤の慢性使用（例：抗痙攣薬、経口コルチゾール）など、骨量減少の主要な危険因子を持つ患者。
成長への影響
ブデソニドを含む経口吸入コルチコステロイドは、小児患者に投与すると成長速度の低下を引き起こす可能性があります。 パルミコートフレックスヘイラーを投与されている小児患者の成長を定期的にモニターしてください（例えば、stadiometryを介して）。 パルミコートフレックスハーラーを含む経口吸入コルチコステロイドの全身作用を最小限にするために、各患者の症状を効果的にコントロールする最小の用量に漸増します。
緑内障と白内障
ブデソニドを含む吸入コルチコステロイドの長期投与により、緑内障、眼圧上昇、白内障が報告されています。
逆説的気管支痙攣と上気道症状
他の吸入喘息薬と同様に、パルミコート FLEXHALERは逆説的気管支痙攣を引き起こす可能性があり、生命を脅かす可能性があります。 パルミコート・フレキシハラーの投与後にパラドキシカルな気管支痙攣が生じた場合は、直ちに吸入式の短時間作用型β2気管支拡張剤で治療する必要があります。
好酸球症とチャーグ・ストラウス症候群
まれに、吸入コルチコステロイドを使用している患者が、全身性の好酸球症を呈することがあります。 これらの患者の中には、全身性コルチコステロイド療法で治療されることの多いチャーグ・ストラウス症候群と一致する血管炎の臨床的特徴を持つ者もいます。 これらの事象は、常にではありませんが、吸入コルチコステロイドの導入後、経口コルチコステロイドの減量および／または休薬と関連しています。 医師は、患者に好酸球増多、血管炎性発疹、肺症状の悪化、心臓合併症、神経障害などの症状が現れた場合、注意を払う必要があります。
Patient Counseling Information PULMICORT FLEXHALERで治療を受けている患者は、以下のような情報や説明を受ける必要があります。 この情報は、患者が薬を安全かつ効果的に使用するのを助けることを目的としています。 想定されるすべての副作用や意図した効果を開示するものではありません。
口腔カンジダ症
一部の患者では口腔や咽頭にCandida albicansによる局所的な感染症が発生したことを、患者に知らせなければなりません。 口腔咽頭カンジダ症が発症した場合は、パルミコート®フレックスヘラーの治療を継続しながら、適切な局所的または全身的（経口的）な抗真菌治療を行う必要がありますが、時には、医師の厳重な監視の下で、パルミコート®フレックスヘラーの治療を一時的に中断する必要があります。
急性症状用ではありません
パルミコートフレシャラーは急性の喘息症状を和らげるためのものではありません。 急性症状はアルブテロールなどの吸入式短時間作用型β-アゴニストで治療する必要があります（医師は患者にそのような薬を提供し、使用方法を指導してください）。
患者は以下のようなことがあったら、すぐに医師に連絡するように指示されます。
- 吸入式短時間作用型β2-アゴニストの効果が低下する
- 吸入式短時間作用型β2-アゴニストを通常より多く吸入する必要がある。
中止すると症状が再発する可能性があるため、患者は医師の指導なしにパルミコートフレックスハーラーの治療を中止してはならない。
アナフィラキシーを含む過敏症
アナフィラキシー、発疹、接触皮膚炎、蕁麻疹、血管浮腫、気管支痙攣を含む過敏症が、パルミコートフレックスヘラーの使用により報告されています。
パルミコート・フレグランスには、微量の乳タンパク質を含む乳糖が含まれています。 重度の乳たんぱく質アレルギーを持つ患者では、咳、喘ぎ、気管支痙攣が起こる可能性があります。
免疫抑制
副腎皮質ステロイドの免疫抑制剤を服用している患者は、水痘や麻疹への暴露を避けるように警告し、暴露された場合には、遅滞なく医師に相談する必要があります。 また、既存の結核、真菌、細菌、ウイルス、寄生虫などの感染症や眼部単純ヘルペスが悪化する可能性があることを患者に伝えるべきです。
副腎皮質機能亢進症および副腎抑制
パルミコート FLEXHALERは、全身の副腎皮質機能亢進症および副腎抑制を引き起こす可能性があることを患者に伝えるべきです。 また、副腎不全による死亡は、全身性コルチコステロイドからの移行中および移行後に発生していることを患者に指導する必要があります。
骨密度の低下
骨密度低下のリスクが高い患者には、コルチコステロイドの使用がさらなるリスクをもたらす可能性があることを伝えなければなりません。
成長速度の低下
ブデソニド吸入粉末を含む経口吸入コルチコステロイドは、小児患者に投与すると成長速度の低下を引き起こす可能性があることを患者に知らせる必要があります。
眼への影響
吸入コルチコステロイドの長期使用は、いくつかの眼の問題（白内障または緑内障）のリスクを増加させる可能性があり、定期的な眼科検診を考慮する必要があります。
毎日使う
パルミコート®フレックスヘイラーは、定期的に使用することで効果が得られるため、患者には定期的な使用を勧めてください。 投与開始後1～2週間またはそれ以上経過しても最大の効果が得られない場合があります。 その期間内に症状が改善されない場合や、症状が悪化した場合は、医師に連絡するように患者に指示してください。
Pulmicort Flexhalerの使用方法
最適な投与量を確保するために、患者には本医薬品の使用方法を注意深く指導してください。 パルミコート・フレックスハラーを吸入しても、患者は肺に入る薬の存在を感じないかもしれません。 この感覚の欠如は、薬が入ってこなかったことを意味するものではありません。 吸入時に薬を感じなかったとしても、繰り返し吸入してはいけません。
非臨床毒性
発がん性、変異原性、生殖能力の障害
Sprague-Dawleyラットを用いた104週間の経口試験において、雄ラットに50mcg/kg/day（成人のMRHDIDの約0.3倍）を経口投与したところ、神経膠腫の発生率が統計的に有意に増加したことが確認されました。6～17歳の成人および小児におけるMRHDIDの約0.3倍（mcg/m²ベース））。) 雄ラットには25mcg/kgまでの経口投与（成人および6～17歳の子供のMRHDIDの約0.2倍、mcg/m²ベース）、雌ラットには50mcg/kgまでの経口投与（成人および6～17歳の子供のMRHDIDの約0.3倍、mcg/m²ベース）では腫瘍性は認められなかった。 雄のフィッシャーラットおよびSprague-Dawleyラットを用いた2年間の追加試験では、ブデソニドは50mcg/kgの経口投与でグリオーマを引き起こさなかった（成人および6歳から17歳の子供におけるMRHDID用量の約0.3倍、それぞれmcg/m²ベース）。 しかし、雄のSprague-Dawleyラットでは、ブデソニドは50mcg/kgの経口投与（成人および6～17歳の子供に対するMRHDIDの約0.3倍、mcg/m²ベース）で肝細胞腫瘍の発生率を統計的に有意に増加させた。
ブデソニドを200mcg/kg/day（成人および6～17歳の子供におけるMRHDIDの約0.7倍、mcg/m²ベース）までの用量でマウスに91週間経口投与したところ、発がん性の証拠はなかったとのこと。 ブデソニドは、6つの異なる試験系において、変異原性および造血性を示さなかった。
Budesonideは、Ames Salmonella/Microsome plate test、マウス小核試験、マウスリンパ腫試験、ヒトリンパ球の染色体異常試験、キイロショウジョウバエの性連鎖劣性致死試験、ラット肝細胞培養のDNA修復分析の6つの試験系において、変異原性や集団発生性はありませんでした。
ラットに80mcg/kg（mcg/m²ベースで成人のMRHDIDの約0.5倍）まで皮下投与しても、生殖能力および繁殖能力に影響はありませんでした。 20mcg/kg/day（mcg/m²ベースで成人の1日最大推奨吸入量の約0.1倍）の皮下投与では、母体の体重増加、出生前の生存率、出生時および授乳時の子の生存率の低下が認められた。 5mcg/kg（成人のMRHDIDの約0.03倍、mcg/m²ベース）ではそのような影響は認められませんでした。
特定の集団における使用
妊娠
リスクの概要
妊娠中の女性を対象としたパルミコートフレックスヘラーの十分なウェルコントロール試験はありません。 しかし、パルミコートフレックスヘイラーの有効成分であるブデソニドを妊娠中の女性に使用した場合の研究が発表されています。 動物繁殖試験において、皮下投与されたブデソニドは、最大推奨ヒト1日吸入量（MRHDID）以下のラットおよびウサギで構造異常、殺胚、胎児体重の減少を引き起こしたが、MRHDIDの約2倍の吸入量を投与されたラットではこれらの影響は見られなかった（データ参照）。 妊娠中の女性を対象とした研究では、妊娠中に吸入ブデソニドを投与した場合に異常発生のリスクが高まることは示されていません。
経口コルチコステロイドの経験から、げっ歯類はヒトよりもコルチコステロイドへの曝露による構造的な異常を起こしやすいことが示唆されています。
適応となる集団の主要な先天性欠損症や流産の推定バックグラウンドリスクは不明です。 米国の一般集団では、臨床的に認められた妊娠における大規模な先天性欠損症と流産の推定バックグラウンドリスクは、それぞれ2％から4％、15％から20％です。
臨床的考察
Disease-Associated Maternal And/Or Embryo/Fetal Risk
喘息のコントロールが不十分または中程度の女性では、母親の子癇前症や新生児の未熟児、低出生体重児、妊娠期間の短縮など、いくつかの周産期の有害な結果のリスクが増加します。
分娩時
分娩時におけるパルミコート FLEXHALERの影響を調査した対照的なヒト試験はありません。
データ ヒト データ 妊娠中の女性を対象とした研究では、妊娠中に吸入ブデソニドを投与した場合、異常発生のリスクが高まることは示されていません。 1995年から1997年の妊娠の約99％をカバーするスウェーデンの3つの登録機関（Swedish Medical Birth Registry、Registry of Congenital Malformations、Child Cardiology Registry）のデータをレビューした大規模な集団ベースの前向きコホート疫学研究の結果から、妊娠初期の吸入ブデソニドの使用による先天性奇形のリスクの増加はないことが示された。 主要臓器の奇形が最も多く発生する時期である妊娠初期（通常、最終月経後10～12週）に、喘息に対する吸入ブデソニドの使用を報告した母親から生まれた2014名の乳児を対象に、先天奇形を調査しました。 記録された先天性奇形の発生率は、一般人口の発生率と比較して同程度でした（それぞれ3.8％対3.5％）。
この同じデータを用いた2つ目の研究では、母親が吸入ブデソニドに曝露された2534人の乳児を対象としました。
動物のデータ
受胎・生殖に関する研究では、雄ラットは9週間、雌ラットは交配前と交配期間中に2週間皮下投与した。 雌は子孫の離乳まで投与した。 ブデソニドは、MRHDIDの0.1倍の用量（母親の皮下投与量が20mcg/kg/day以上の場合、mcg/m²ベース）で、出生前の生存率の低下、出生時および授乳期の仔の生存率の低下、および母親の体重増加の低下を引き起こした。 MRHDIDの0.03倍の用量（5mcg/kg/dayの母体皮下投与時のmcg/m²ベース）では、そのような影響は認められませんでした。
妊娠ウサギを対象とした胚・胎児発生試験において、ブデソニドはMRHDIDの0.3倍の用量（25mcg/kg/dayの母体皮下投与におけるmcg/m²ベース）で、胎児の喪失、胎児の体重減少、骨格の異常を引き起こした。 妊娠6日目から15日目までの器官形成期に投与した妊娠ラットの胚・胎児発生試験では、MRHDIDの約4倍の用量（母親の皮下投与量500mcg/kg/dayでのmcg/m²換算）で同様の胎児への悪影響が認められた。
妊娠ラットを対象とした別の胚・胎児発生試験では、MRHDIDの約2倍の用量（母体への吸入用量を250mcg/kg/dayまでとした場合のmcg/m²ベース）で、構造異常や胎児への影響は認められませんでした。
妊娠15日目から分娩後21日目まで投与したラットを対象とした出生前後の発生試験では、ブデソニドは分娩には影響を与えませんでしたが、子孫の成長と発達に影響を与えました。 MRHDIDの0.1倍以上の用量では、子孫の生存率が低下し、生存した子孫の出生時および授乳期の平均体重が減少した（母親の皮下投与量が20mcg/kg/day以上の場合、mcg/m²ベース）。
授乳中
リスク概要
「パルミコート フレックスヘラー」が母乳育児中の子供や乳汁分泌に及ぼす影響についてのデータはありません。 ブデソニドは、他の吸入コルチコステロイドと同様に、ヒトの母乳に含まれます。 母乳育児の発達上および健康上の利点は、母親のパルミコート・フレキシヘラーに対する臨床上の必要性、およびパルミコート・フレキシヘラーや母親の基礎疾患による母乳育児の乳児への悪影響の可能性とともに考慮されるべきです。
データ
ドライパウダー吸入器でブデソニドを投与したヒトのデータによると、母乳中に含まれるブデソニドの1日の総経口投与量は、母親が吸入した量の約0.3%から1%であることがわかっています。 この年齢層における有効性の結果は、18歳以上の患者で観察された結果と同様でした。
6歳以下の喘息患者に対するパルミコート FLEXHALERの安全性と有効性は確立されていません。
ブデソニドを含む経口吸入コルチコステロイドは、小児患者の成長速度の低下を引き起こす可能性があることが、対照的な臨床試験で示されています。 この効果は、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸抑制の実験的証拠がないにもかかわらず観察されており、成長速度は、一般的に使用されているHPA軸機能のテストよりも、小児患者の全身性コルチコステロイド暴露のより敏感な指標であることが示唆されています。 経口吸入コルチコステロイドによる成長速度の低下が、成人の最終身長に与える影響など、長期的な影響は不明である。
5～12歳の喘息児を対象とした研究では、パルミコート乾燥粉末吸入器200mcgを1日2回使用した吸入ブデソニド投与群（n=311）では、成長が1.1cm低下しました。1年後の成長率は、プラセボ投与群（n=418）に比べて1.1cm低下し、3年間の追加投与でも両群間の差はそれ以上拡大しませんでした。 4年後には，異なるパルミコート乾燥粉末吸入剤を投与された小児とプラセボを投与された小児の成長速度は同等であった。 この研究から得られた結論は、治療群におけるコルチコステロイドの不均等な使用や、研究期間中に思春期を迎えた患者のデータが含まれていたことにより、混同される可能性があります。
216名の小児患者（3歳から11歳）に対し、パルミコート乾燥粉末吸入器を用いて最大800mcg/日（平均1日量445mcg/日）、または加圧型定量吸入器を用いて最大1200mcg/日（平均1日量620mcg/日）の吸入ブデソニドを2年から6年間投与した結果、マッチさせた62名の対照患者に対する非コルチコステロイド療法と比較して、体格の成長に有意な影響は見られませんでした。
パルミコートフレックスヘラーを含む経口吸入コルチコステロイドを投与されている小児患者の成長は、（スタディオメトリーなどで）モニターする必要があります。 コルチコステロイドを投与されている小児または青年の成長が抑制されているように見える場合、その人がこの作用に対して特に敏感である可能性を考慮する必要があります。 長期間の治療による潜在的な成長効果は、得られる臨床上の利点と比較して検討する必要があります。 パルミコート®フレックスヘラーを含む吸入コルチコステロイドの全身作用を最小限にするために、各患者は喘息を効果的にコントロールする最も低い用量に漸増する必要があります。
高齢者の使用
吸入ブデソニドを投与した対照臨床試験の総患者数のうち、153名（パルミコート®フレックスヘラーを投与した11名）が65歳以上で、1名が75歳以上でした。 これらの患者の安全性については、若年層の患者との間に全体的な差は認められませんでした。 臨床試験には65歳以上の患者が十分に含まれておらず、高齢者と若年者の間の有効性の違いを判断することはできませんでした。 その他に報告されている臨床または医療監視の経験では、高齢者と若年層の患者間の反応の違いは確認されていません。
肝機能障害 パルミコート®フレックスハラー
肝機能障害のある患者を対象としたパルミコート®フレックスハラーの薬物動態試験は行われていません。 しかし、ブデソニドは主に肝代謝によって除去されるため、肝機能障害があると血漿中にブデソニドが蓄積される可能性があります。 したがって、肝疾患のある患者は注意深く観察する必要があります。