THE CASE

32歳の中国人女性が、7日前から頭痛、首の痛み、白い痰が出る断続的な咳があったため、私たちの家庭医学クリニックを受診しました。 頭痛は激しい圧迫感のあるもので、3週間前から徐々に悪化しており、中国から米国に初めて旅行した時期と重なっていたという。

今回の受診前、患者は1週間に2回、救急外来を受診しましたが、片頭痛とウイルス性症候群と言われ、帰宅しました。

当院を受診した症状のほかには、8年前に中国で「頸部腫瘤」の切除手術を受けたことが唯一の特徴でした。

今回の症状を心配して救急外来を受診させたところ、髄膜炎の可能性があるとのことで、入院となりました。 EDでは、患者の体温は101.5°Fで、その他のバイタルサインは正常でした。

診断

胸部CTスキャンでは、両側の肺尖部に広範囲のコンフルエントな結節性浸潤が認められ、最大のコンフルエントな結節は6cmありました（図1）。 胸部X線検査では、両側の肺の上部に最も顕著な間質性浸潤が認められました（図2）。

腰椎穿刺の結果、蛋白質の上昇と低グルコースを伴うリンパ球性多血小板症を認めた（TABLE）。 これらの結果から，家庭医療チームはこの患者が結核性髄膜炎（TBM）であることを疑った。

チームはTBMの管理について感染症科に相談し、患者を陰圧室で空気感染隔離しました。 また，リファンピン450mg/日，ピラジナミド1000mg/日，エタンブトール800mg/日，イソニアジド（INH）800mg/日の投与を開始し，さらにピリドキシンとデキサメタゾンの静注を行った。

3日連続で喀痰を採取し、酸敗菌（AFB）の塗抹標本と培養を行った。 塗抹標本では結核菌は陰性でしたが、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）による核酸増幅検査で、喀痰から結核菌が検出されました。

DISCUSSION

TBMは、結核患者の約1％、免疫力のない人の肺外疾患の約5％を占めています1。2015年、世界の結核患者数は約1,040万人で、インド、インドネシア、中国、ナイジェリア、パキスタン、南アフリカの6カ国で世界全体の60％を占めています2。 結核は、診断されるまでに数週間も症状が続くことがある亜急性疾患です3。効果的な治療法があるにもかかわらず、死亡率が比較的高い（低開発国や先進国では70％近くにもなる）ため、早期診断が重要です3（結核スクリーニングに関する最新の推奨事項については、今月のPractice Alertをご覧ください）

ほとんどの医療施設では、結核が疑われる患者を隔離すべきかどうかを判断するのに、AFB塗抹標本を使用しています。

TBMの症状は病相によって異なります：

• 前駆期は通常2〜3週間続きます。
• 髄膜炎期は、髄膜炎、遷延性頭痛、錯乱、脊髄症、感覚障害などの顕著な神経学的特徴に加えて、嘔吐、嗜眠、尿閉などの症状が見られます。
• 麻痺段階では、患者は深い混乱を経験し、その後、昏睡、昏睡、発作、進行性の麻痺、そして多くの場合、片麻痺を経験します1,3,6。