*自己負担額は保険の適用範囲に応じて異なる場合があります。 制限事項が適用されます。 メディケア、メディケイド、その他の公的保険に加入されている方はご利用いただけませんのでご注意ください。 対象者および制限事項については、ご利用条件をご覧ください。

Savings Offer Terms and Conditions

市販の保険に加入されている患者様は、QNASLを処方された場合、1つのデバイスにつき15ドルから最大98.10ドルまでの支払いが可能です。 最大償還額は適用され、ポケットの中の費用は異なる場合があります。 QNASL に保険が適用されない民間保険者の患者は、QNASL の処方に対して 1 個当たり 75 ドルを支払います。 残りの金額はテバ社が支払います。 保険に加入していない、現金払いの患者 テバ社は機器1台につき98.10ドルまで支払います。 最大償還額が適用され、ポケットの中の費用は異なる場合があります。

メディケア、メディキャップ、VA、DOD、TRICAREなどの州や連邦政府が提供するプログラム、または処方薬の費用を全額負担する民間医療給付プログラムによって、処方薬の一部または全額が支払われている場合は対象外となります。 このカードは、メディケアの資格を持ち、雇用者が提供する健康保険や退職者向けの処方薬給付プログラムに登録している患者さん（すなわち、メディケアパートDの資格を持ちながら、以前の雇用者を通じて処方薬給付を受けている患者さん）には有効ではありません。 現金割引カードやその他の非保険プランは、本オファーのプライマリーとしては有効ではありません。 患者様がこれらのプログラムの下で薬剤給付を受ける資格がある場合は、本オファーをご利用いただけません。 本特典を利用することにより、患者は、本特典の存在および／または価値を支払者に通知することを必要とする健康保険契約の条件に従うこと、および患者が本特典を受ける資格があり、本特典の条件を遵守することを保証します。 本特典を利用することにより、患者さんと薬剤師は、患者さんに資格があることを認め、患者さんと薬剤師は本特典の条件を理解し、遵守することに同意します。 患者様が未成年の場合、本特典は患者様の親、後見人、または介護人が利用する必要があります。 4歳未満の患者にはオファーは適用されません。

コピー、譲渡、購入、変更、取引された場合や、法律で禁止・制限されている場合は無効です。 これは保険プログラムではありません。 プエルトリコ連邦を含む米国内でのみ有効です。 本特典は、他の割引、クーポン、オファーとの併用はできません。本特典の有効期限は2021年12月31日です。 本プログラムは、Teva Pharmaceuticals USA, Inc.に代わってConnectiveRx社が運営しています。 テバ社は、予告なしにいつでもこのオファーを制限、変更または中止する権利を有します。 資格や特典についてご質問がある場合は、833-378-7362までお問い合わせください。

患者さんへ。 市販の保険に加入しています。 このオファーを利用するためには、QNASLの有効な処方箋が必要です。 医師の指示に従い、服用してください。 本特典は、QNASL の処方箋と保険証と一緒にご提示ください。 保険に加入していない、または現金払いの患者さん。 本特典をご利用いただくには、QNASL の有効な処方箋が必要となります。 医師の指示に従い、服用してください。 本特典は、QNASL の処方箋と一緒にご提示ください。 QNASL節約キャンペーンに関するご質問は、833-378-7362までお問い合わせください。

薬剤師の方へ。 このオファーを利用することにより、薬剤師は、QNASLがこのオファーの対象となる患者さんに本条件を遵守して調剤されていること、および薬局がこの処方箋について連邦、州、またはその他の政府プログラムの下で償還請求を行っておらず、今後も行う予定がないことを証明します。 チェンジヘルスケアのオンライン処理に関するご質問は、ヘルプデスクにお電話ください（1-800-422-5604）。 市販の保険に加入している患者さんへ。 この請求をまず第一の第三者支払機関に提出し、その後、患者の責任と有効なその他の保険コード（例：8）を伴うCOB（コーディネーション・オブ・ベネフィット）として、残額を変更ヘルスケアに提出してください。 払い戻しはチェンジ・ヘルスケアから行われます。 保険加入者／非加入者の場合 民間の保険に加入している患者さんで、QNASLが患者さんの処方箋に含まれていない、または事前承認やステップセラピーの対象であり、患者さんが基準を満たしていないために「対象外」という回答を受け取った場合は、請求処理を継続し、患者負担額と有効なその他の保険適用コード（例：03）を指定してCOB（二次支払者）として請求を実行します。 現金払いの患者さんの場合 この請求書をChange Healthcareに提出してください。 有効なその他の保険適用コード（例：01）が必要です。 QNASLの場合、患者さんのカードには、処方箋に使用される機器1台につき98.10ドルの価値があります。 払い戻しはChange Healthcare社から行われます。