陣痛誘発は、妊娠経過を改善するために、母体および胎児の幅広い適応症に対して世界中で実施されている。 経口ミソプロストールは、陣痛誘発の方法として広く議論されています。 ミソプロストールは、世界保健機関（WHO）、国際婦人科・産科連合（FIGO）、カナダ産科婦人科学会（SOGC）で推奨されています。1-3 ミソプロストールとフォーリーカテーテルやジノプロストンの誘発剤を比較したシステマティックレビューでは、「経口ミソプロストールによる陣痛誘発は、経膣ミソプロストールよりも安全で、帝王切開率も最も低い」とされています。 舌下投与や頬投与のミソプロストールは、過刺激の発生率が有意に高かったのです6。 この最近のエビデンスは、ミソプロストールの使用を推奨していない現在のNICE（National Institute for Health and Care Excellence）ガイドラインとは対照的です。 公表されている無作為化試験では、ミソプロストールの投与量（20〜200μg）や投与頻度（1〜6時間毎）など、多種多様なものがあります。 入院期間中、1回の投与で済ませるプロトコルもあれば、望ましい効果が得られるまで投与量を増やしていくプロトコルもあります。 また、ミソプロストールを純粋に子宮頸管の成熟のために使用し、膜の破裂が可能になったらオキシトシンの注入に置き換えるものもあれば、経口ミソプロストールを出産まで継続して使用するものもあります。 しかし、バリエーションはそれだけではありません。 最近まで、低用量のミソプロストール錠剤は市販されていませんでしたので、臨床医は、目的の用量を準備して投与する独自の方法を開発しました。 ある開業医は、小さくて崩れやすい200または100μgの錠剤を断片的に分割しました。 また、錠剤を水道水に溶かして1μg/mlの溶液を作る人もいた。 最近になって、25μgの錠剤が市販されるようになりましたが（Cipla, India; Azanta A/S, Denmark）、まだ広く普及していません。
| 初回投与量（μg） | 処方 | 投与間隔（時間） | 最大投与量（vol. 単回投与μg（容量） | 活動期に継続しているか？ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 5 | 滴定用低用量液 | 1 | 20（20ml） | ||
| 20 | 滴定用低用量溶液 | 1 | 50（50ml） | No | Rouzi 201416 |
| 80 (40 ml) | No | Souza 201317 | |||
| 40 (40 ml) | No | Thaisomboon 201218 | |||
| 60 (60 ml) | Yes, 補強が必要な場合のみ | Cheng 200819 | |||
| 固定の低用量溶液 | 2 | 40 (40 ml) | Yes, | ||
| 40 (40 ml) | Yes | Dallenbach 200321 | |||
| 20 (20 ml) | Yes | Dodd 200622 | |||
| 固定低用量溶液 | 2 | 20 (20 ml) | なし | Moodley 200323 | |
| 25 | 固定式低用量溶液 | 2 | 25（25ml） | なし | アラミ-ハランディ201324 |
| タブレット | 2 | 50 | あり | ブリッカー200825 | |
| 3 | 25 | Yes | デ200626 | ||
| 4 | 100 | No | ヘンリック200827 | ||
| 25 | No | ハウ200128 | |||
| 72 | 25 | No | キピカサ200529 | ||
| 30 | 固定式低用量溶液 | 1 | 30（30ml） | なし | ズバンダサラ200830 |
これらのプロトコルのいずれかが優れていることを示唆する証拠はありますか？ いくつかの重要な臨床結果のサブグループ解析では、明確な用量効果が示されています。 例えば、経口ミソプロストールとジノプロストンを比較した場合、初回投与量が25μgから200μgになるにつれ、過剰刺激の割合が増加しています4。したがって、20～25μgの用量を使用することは、たとえ誘発過程が遅くなるとしても、安全上のメリットがあると思われます。 このことは、20～25μgの経口ミソプロストールを使用した研究だけを集めたシステマティックレビューでも支持されており、標準的な誘発法と比較して、帝王切開率と過刺激率が低いことが明らかになっています8。また、これまでの研究では、研究者は200μgの錠剤をカットして使用するか、溶液を使用しなければなりませんでしたが、現在では高品質の25μgの錠剤が使用できるようになっています。 ミソプロストール50mcgの経口投与とフォーリーカテーテルを比較した非劣性無作為化対照試験（RCT）の結果では、安全性と有効性が同等であることが示されました9。一方、最近、Medical Research Council（MRC）の大規模な陣痛誘発試験では、ミソプロストール錠（25μg）を経口投与した場合、フォーリーカテーテルよりも有効性が高いことが示されました10。
ミソプロストールを2時間ごとに投与するレジメンの使用は、経口ミソプロストールが30分以内に血清レベルのピークに達するが、ミソプロストール酸は肝臓で急速に代謝され、腎臓で排泄されるため、その半減期はわずか90分であるという薬物動態学的研究によって支持されています11。 11
低用量の経口ミソプロストールを臨床反応に合わせて滴定した場合、より良い効果が得られるかどうか、また、陣痛が終わるまで使用し続けることにメリットがあるかどうかは、まだ検証されていません。 ほとんどの研究では、子宮頸管の成熟が完了した後、オキシトシンを用いて陣痛誘発を継続しています。
オキシトシンの注入は、特に世界の多くの地域のように、電子速度制御装置なしで使用された場合、過剰刺激を引き起こすことで有名です。 対照的に、ミソプロストールの漸増経口投与は、訓練を受けたスタッフが定期的に行う必要があります。これは、ある種の定期的な臨床評価を強制し、スタッフが不在の場合は導入プロセスを停止させる要因となります。 ですから、低リソースの環境で、オキシトシンよりも低用量のミソプロストールを経口投与することは、組織的にも安全面でもメリットがあるかもしれません。 このことは、オキシトシンと経口ミソプロストール20μg溶液を2時間ごとに投与した最近の無作為化試験で支持されています。その結果、主要なアウトカムには差がありませんでしたが、ミソプロストール群では過刺激の割合が減少しました13。 胎児の肺の成熟のためにベタメタゾンを使用するなど、妊娠中の適応外薬の使用は依然として不可欠ですが、臨床医は、表示された代替薬が利用可能な場合に適応外薬を使用することに不安を感じています。 そのため、陣痛導入剤として認可された25μgの市販薬が開発または輸入されれば、大きな進歩となり、決定的なプロトコルとなるでしょう。 それまでは、25-μgの錠剤または溶液を2時間ごとに使用することを推奨します。 子宮頸管の成熟のためだけに使用するのではなく、出産時まで使用しても安全であると思われます。しかし、この「拡張」プロトコルの使用には、綿密な観察と、過剰刺激が疑われる場合には急性の栄養剤の使用が必要です。 拡張プロトコルと標準レジメン、ミソプロストールを50μgまで段階的に増量した場合との直接比較はありません。 しかし、これまでに行われた研究では、これらの方法は安全で効果的であると考えられています。 リスクの高いグループ（未熟児や子宮に傷のある女性）の有害な結果を減少させる方法について、機械的な方法と子宮強壮法を組み合わせて使用する可能性について、さらなる研究が必要です。
理想的には、正式な薬物動態学的研究によって、錠剤と内服液の違いを明らかにし、最低有効量の最適な投与頻度を確立することができるでしょう。 残念ながら、ミソプロストールは投資を正当化するには安すぎるため、そのような研究が製薬会社によってサポートされることはなさそうです。 また、ミソプロストールの子宮強壮作用は、多くの低リソース環境で命を救うものであるにもかかわらず、ミソプロストールが妊娠の終結と関連していることも助けにはなりません。 高資源環境の公的資金提供者がこの課題に立ち向かうかどうかは、まだわかりません。
利害関係の開示
利害関係の完全な開示は、サポート情報としてオンラインで見ることができます。
著者への貢献
ZAがこの論文の最初のアイデアを持っていました。 第一稿はADWが執筆し、KNは使用した用量に関する研究に貢献しました。
資金調達
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