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英国では100万人以上の人がレボチロキシンナトリウム（L-T4）を服用しています。 治療の目的は、患者の健康状態を回復し、血清サイロトロフィン（TSH）レベルを正常化することです。 ほとんどの患者さんは満足のいく反応を示しますが、少数の患者さんは、生化学的に十分な改善が得られたにもかかわらず、症状が持続することがあります。

A HISTORICAL PERSPECTIVE

1950年代から販売されているL-T4の合成品は、無作為化比較試験の必要性を全く考慮せずに導入されました。 豚の甲状腺はサイロキシン(T4)とトリ・ヨードサイロニン(T3)を4:1の割合で生産するのに対し、人間の甲状腺は14:1の割合で生産するため、既存の豚の甲状腺エキスは生理的なものとは程遠いものでした。

L-T4の過剰補充により、特に閉経後の女性に心房細動や骨量減少などの弊害が生じる可能性があるという証拠が出てきました。

併用療法の使用

L-T4+L-T3(リオシロニン)とL-T4の単剤療法を比較した13の無作為化対照試験における1,355人の患者のデータによると、併用療法が単剤療法よりも効果的であるという十分な証拠はありません。

内分泌科医は、甲状腺自己免疫に関連する自己免疫疾患を除外し、患者を安心させ、生涯にわたる投薬を必要とする慢性疾患に折り合いをつけることをサポートしなければなりません。 それでも症状が6ヶ月以上続くようであれば、内分泌科医の中には実験的に併用療法を検討するところもあります。

2016年に英国甲状腺協会（BTA）は、英国甲状腺財団と内分泌学会が支持する、原発性甲状腺機能低下症の管理に関する現在のベストプラクティスに関する声明を発表しました1。 L-T4で明らかに利益が得られなかった患者にL-T4/L-T3併用療法の臨床試験を開始する決定は、不確実な利益、過剰補充の可能性のあるリスク、長期的な安全性データの欠如について、オープンでバランスのとれた議論を経てなされるべきである。

L-T3の入手可能性

最近、多くの患者がコストを理由にL-T3が入手できないことを知らされました。 L-T3の価格が上昇したのは、NHSのジェネリック医薬品が価格管理されていないため、競争的な価格設定を促し、価格を抑えることができないためです。

数年前、L-T3はゴールドシールドという1社のサプライヤーでジェネリック化され、その後AMCoとなり、現在はコンコルディアとなっています。 特にここ3年間は徐々に価格が上昇しており、この上昇は他の欧州諸国に比べて英国で顕著に見られるようです。

L-T3の中止または導入

L-T3療法の突然の中止は支持されていません。臨床上の必要性が経済的な考慮よりも優先されるべきだからです。 L-T3療法を長く続けていて安定していると思われる患者さんの場合、L-T4単独療法への変更は慎重な議論を経ずに実施すべきではありません。

L-T3を使用していないがL-T3による治療を希望する甲状腺機能低下症の患者については、意思決定の原則はBTA声明に概説されているものに従うべきであり、良い医療行為の最良の原則に沿ったものでなければならない。

L-T3とL-T4の併用治療から、あるいはL-T3単剤治療からL-T4単剤治療への切り替えが合意された患者では、甲状腺ホルモンの過少補充や過剰補充を避けることを目的として、慎重かつ徐々に移行すべきである。 最終的なL-T4の必要量は1.6μg/kg程度になると思われます。

L-T4の半減期は長く、L-T3の半減期は短いため、L-T3からL-T4への「ワンステップ・ストレート・スイッチ」では、特にL-T3単剤療法を受けたことのある人では、置換不足の段階になる可能性がある。 L-T3を徐々に減らしていくと同時にL-T4を導入することが望ましいと考えられる。 安定するまでは、臨床的および生化学的な甲状腺の状態を頻繁に評価することが推奨される。

放射性ヨウ素治療や画像診断の準備のためにL-T3が推奨されている甲状腺癌患者では、L-T3へのアクセスが必須であり、L-T4で代用することは不適切である。 L-T4/L-T3併用療法は、妊娠中、60歳以上の患者、心臓病が判明している年齢の患者には、過剰補充を避けるためにさらなる注意が必要なため、推奨されません。

Mark Vanderpump, Consultant Physician and Endocrinologist, The Physicians’ Clinic, London

Twitter: @DrMVanderpump

Mark Vanderpump氏は、BTAの元会長です。