Introduction あくびは、三叉神経痛、ゲンコツ神経痛、舌咽神経痛、顎関節機能障害（TMJ）、イーグル症候群（ES）などで、頭、咽頭、上部頸部の痛みを誘発することがあります（二次性あくび痛）。 一次性あくび頭痛（PYH）では、基礎となる病変や疾患が存在しないため、孤立した良性の疾患であり、臨床的意義は低い。 PYHでは、痛みは頭側に分布しています。 ESは、おそらく神経科医にはあまり認識されていない二次性あくび痛である。 ESの特徴は、耳に向かって放射される神経痛や安定した咽頭痛であり、頸動脈神経痛や舌咽神経痛を模倣している。 篩骨靭帯の石灰化や伸長がESの原因となる。 伸びた篩骨突起を外科的に切除すれば治癒する。 2人の患者が、頭外に位置するあくびの痛みを訴えている。 1人は痛みを感じる部位に基礎疾患があった。 2人ともESの証拠はなかった。 症例報告 症例1 45歳の男性が，あくびをきっかけに，自発的に呼吸ができないほどの強い右肩と腕の痛みが繰り返し起こるエピソードを報告した。 症状は2年前に発症した。 症状は2年前に発症し、その間、自発的に呼吸をコントロールしなければならなかった。 症状は2年前に突然発症し，その間，呼吸を自発的にコントロールする必要があったが，腕のしびれ，胸の痛み，動悸はなかった。 他に痛みの前兆となるものはなかった。 目撃者は、彼が顔色を変えたり、不適切な行動をとるのを見ていません。 痛風と古い仙骨の神経根症の病歴がありました。 叔父にパーキンソン病の人がいた。 痛風のためにアロプリノールを服用していた。 一般的な身体検査は正常でした。 神経学的検査では、舌を左右に動かすように指示すると、同時に舌と同じ側に顎を逸脱する（舌骨舌骨神経運動）。 顔のジェスチャーや口を大きく開けても痛みは再現されなかった。 脳磁気共鳴画像（MRI）および脳波は正常であった。 頚椎MRIでは、C5、C6レベルに軽度の中心性椎間板の膨らみが見られたが、歯根部の侵襲や脊髄のインピンジメントは見られなかった。 まばたき反射、精神神経、顔面神経の反応、顔面筋の筋電図などの脳神経の検査は正常でした。 扁桃腺窩の触診と頭蓋骨のPanorex X線検査も正常でした。 本人は良性であることに安心し、薬は処方されませんでした。 症例2 84歳の定年退職した女性看護師が、9ヶ月前からあくびで誘発される前頸部の刺すような痛みのため、神経学的評価のために紹介された。 前兆のある片頭痛，右目失明，抗リン脂質抗体症候群，甲状腺機能低下症，動脈硬化性心疾患，深部静脈血栓症，心室細動，大動脈冠バイパス術，大動脈弁置換術，ペースメーカー挿入などの既往歴があった。 甲状腺を触診したところ、甲状腺の右上極部に可動性の無痛性腫瘤を認めた。 彼女は右目が全く見えませんでした。 バイタルサインと神経学的検査は正常であった。 あくびの真似をしたり、無理に口を開けたりしても、首の痛みはありませんでした。 頭部CTでは無症候性ラクナ梗塞とleukoaraiosisを認めた。 頸部の頸動脈ドップラー超音波検査では、狭窄性病変は認められなかった。 頭蓋骨のパノラマビューでは、スタイロイドの伸長は見られなかった。 甲状腺超音波検査では、右上極部に1.9×2.6×1.7cmの固い結節が確認された。 この結節を吸引したところ、ヒュルトレ細胞癌と診断された。 年齢的にも、あくびの痛み以外の症状がないことから、保存的な治療が勧められた。 考察 あくびは、眠気、疲労、空腹、退屈を意味する哺乳類の正常な現象である。 雄のげっ歯類では、性交前の行動であり、皮質拡延性抑圧によって促進されることがある。 あくびは、ドーパミン、一酸化窒素、グルタミン酸、GABA、セロトニン、ACTH、MSH、性ホルモン、オピオイドペプチドなど、いくつかの神経伝達物質によって複雑にコントロールされています。 特にドーパミンは、より重要な意味を持っています。 ドーパミンは、海馬のコリン作動性伝達を活性化することにより、視床下部の室傍核でオキシトシンの合成を増加させ、続いてあくびを誘発します。 最終的には、アセチルコリンがエフェクターのムスカリン受容体に作用する。 臨床的に重要なのは、強迫的なあくびが片頭痛の前駆症状を構成している可能性があり、片頭痛患者にドーパミンアゴニストであるアポモルフィンを舌下投与すると、あくびが容易に誘発されることである。 このようなドーパミンに対する感受性は、前駆症状としてのあくびを呈する患者のD2受容体遺伝子の発現により、中枢および末梢（リンパ球）のドーパミン受容体のアップレギュレーションと過敏性が生じることに起因すると考えられる。 また、片頭痛とレストレスレッグスの関連性も興味深い。レストレスレッグスは中枢性ドーパミン作動性障害に基づく疾患である。 逆に、レボドパは、睡眠時の周期的下肢運動に伴う病的なあくびを軽減する。 あくび痛の病因は不明である。 ここで紹介した1人目の患者にはドパミン作動性機能障害を示唆するような片頭痛の既往はなく、2人目の患者には片頭痛の既往があったが、彼女の痛みは甲状腺腫瘍の存在する部位のみに限局しており、前・後遺症のような性質はなかった。 残念ながら、これらの患者には18 Fdopa PETスキャンを行うことができず、症状に対する中枢性ドパミン作動性障害の潜在的な役割を評価することができなかったし、アポモルフィン過敏症の検査も行われなかった。 頭蓋側と被蓋側の顎関節伸展受容器と、上部頸部神経を経由するものを含む三叉神経線維との間で反射アーチが形成されていると推測される。 しかし、この2人の患者が経験した痛みには、予想される三叉神経の支配範囲外の下部頸部の皮膚組織が含まれていた。 いずれにしても、通常は伸張受容体を活性化させるあくびの真似をしただけでは痛みが再現されなかったことから、大脳半球による促進的な媒介があったと考えられる。 最初の患者では、あくびによる痛みの直後に自発的な呼吸ができなくなったことから、髄質中枢の関与が示唆されている。 1人目の患者が経験したあくびと呼吸のシナプスの原因も不明である。 また，以前に報告された原発性あくび頭痛の患者のように，あくびによって痛みが再現されることはなかった。 横隔膜を支配するC3、C4、C5脊髄セグメントの関与が示唆された。 脳幹の病変、脱髄、異常な神経支配は、正常な脳のMRIと脳神経の電気生理学的検査によって除外された。 あくびは例外的なてんかん症状かもしれませんが、追加の発作症状や脳波異常がないことから、この患者についても部分反射てんかんの診断を支持する正当な理由はありません。 右肩の痛みの機序として、頚椎の脊髄症や神経根症は証明されなかった。 頸部MRIでは、椎間板の中央部に軽度の膨らみが見られただけで、椎間板根は侵されておらず、他に神経障害の臨床症状は見られなかった。 さらに興味深いのは、2番目の患者が報告した頸部の痛みは、甲状腺腫瘍を触っても痛みを感じなかったにもかかわらず、甲状腺腫瘍の領域に正確に局在していたことである。 彼女には腫瘍随伴性の末梢神経障害や中枢神経系への転移病変の臨床的証拠がなかったので、これらの根拠に基づいて説明することができる。 運動をすると、その運動をしている解剖学的部位から離れたところで発作的な参照痛が生じることがある。 まれに、この参照痛が基礎となる病変の診断に役立つことがある。 先に，自慰行為の際に痛みを感じる2人の患者について報告した。 オーガズムに達したとき、1人目の患者は首に刺すような（アイスピックのような）痛みを感じた。 画像診断の結果、進行した頚椎症と脊髄圧迫が認められました。 2番目の患者は、鼠径部、睾丸部、直腸部に痛みを感じていた。 彼には脊髄内脂肪腫と繋留された脊髄があった。 この2人目の患者では，あくびの際に腫瘍組織の伸展が起こった可能性が高いが，あくびの真似をしたり，触診をしたりして同じ結節部を伸展させても痛みが再現されなかったのは説明がつかない。 結論として，あくび痛は頭外に局在し，頭側の痛みと同様に原因がある場合（二次性あくび痛）と，1人目の患者に見られるように原因が明らかでない場合（一次性あくび痛）がある。 IHSの分類に従うと、頭外症状を伴うか否かに関わらず、一次性あくび痛（PYH）は「構造的病変を伴わない雑多な頭痛」に分類され、二次性あくび痛（すなわちES）は「頭蓋、首、目、鼻、副鼻腔、歯、口、その他の顔面または頭蓋構造の障害に伴う頭痛または顔面痛」に分類される。 あるいは、両方の症状を「headachenot classifiable」として記載することもできます。 参考文献

1. Argiolas A, Melis MR, Gessa GL. Yawning: neurochemistry, physiology and pathology. Cephalagia 1987; 7:131Ð7.
2. Jacome DE. 原発性あくび頭痛。 Cephalalgia 2001; 21:697Ð9.
3. Montalbetti L, Ferrandi D, Pergami P, Savoldi F. Elongated styloid process and Eagle’s syndrome. Cephalgia 1995; 15:80Ð93.
4. Huston.
5. Huston.J.は、皮質拡延性抑圧によってラットに誘発されるあくびと陰茎の勃起を示しました。 Nature 1971; 232:274Ð5.
6. Daquin G, Micallef J, Blin O. Yawning. Sleep Med Rev 2001; 5:299Ð312.
7. Jacome, DE. Compulsive Yawning as Migraine premonitory symptom. Cephalalgia 2001; 21:623Ð5.
8. Del Bene E, Poggioni M, De Tommasi F. 片頭痛における舌下アポモルフィンで誘発されるあくびのビデオ評価
9. 頭痛 1994; 34:536. Headache 1994; 34:536Ð8.
10. Del Zompo M, Cherchi A, Palmas MA, Ponti M, Bocchetta A, Gessa GL, Piccardi MP. サルデーニャ人を対象としたドーパミン受容体遺伝子と前兆のない片頭痛との関連。 Neurology 1998; 51:781Ð6.
11. Mascia A, Afra J, Schoenen. J. Dopamine and migraine: a review of pharmacological, biochemical, neurophysiological, and therapeutic data. Cephalgia 2001; 21:706Ð7.
12. Barbanti P, Fabbrini G, Ricci A, Pascali MP, Bronzetti E, Amenta F et al.Migraine patients show an increased density of dopamine D3 and D4 receptors on lymphocytes. Cephalalgia 2000; 20:15Ð9.
13. Jacome DE. 眼瞼下垂症、仮性斜頸、レストレスフット。 Am J Med Sci 2001; 322:137Ð40.
14. Turjanski N, Lees AJ, Brooks DJ. レストレスレッグス症候群における線条体ドーパミン神経機能。 18F-dopa 11 Craclopride PET studies. Neurology 1999; 52:932Ð7.
15. Leonhardt M, Abele M, Klockgether T, Dichgans J, Weller M. Pathological yawning (chasm) associated with periodic leg movements in sleep: cure by levodopa. J Neurol 1999; 246:621Ð2.
16. Jacome DE.
17. Jacome DE.は、オナニー・オルガスム性の外傷性疼痛です。 Headache 1998; 38:138Ð41
18. Bâillements et stomatologie
19. 結膜注入とティアリング症候群を伴う短時間持続の片側神経型頭痛は、三叉神経の微小血管減圧術で治療された A Lagares