Issue: 2015年8月号

慢性的な足首の外側の不安定性は、アスリートや活動的な人に衰弱した足首の痛みや機能障害を引き起こします。

理学療法や装具などの非手術的治療の初期の試みに失敗した患者にとって、open modified Broström reconstructionによる外科的管理は、良好な結果から優れた結果まで、十分に受け入れられている技術である。 しかし、修復した前距腓靭帯（ATFL）の急性の再損傷や慢性的な萎縮摩耗の後に不安定性が再発することが、Maffulli氏らによる1つの長期成績研究では16%という高い割合で報告されている。

この論文では、Arthrex internal braceを用いて、open modified Broström reconstructionの靭帯修復を補強する新しい手術法について述べている。 この装置は、結び目のない、縫合糸アンカーベースのシステムで、靭帯修復構築物の強度を250Nまで高めることができる。 コンストラクト強度の向上により、外科医はリハビリテーションプログラムの促進を検討することができ、希望する活動への早期復帰が可能となり、著者が初期の所見で指摘した不安定性の再発も減少しました。

手順

私たちは、関節内の病変を特定して治療するために、標準的な足関節鏡検査で手順を開始します。 これは、足首に液体が滲み出て、開腹による修正Broström法での外側軟部組織の剥離を困難にする可能性を避けるため、ポンプ圧を低くして（30mmHg～40mmHg）、迅速に行います。

ATFLカフは、典型的な修正Broström修復のために腓骨に設置された縫合アンカーで解剖されました。

この画像は、距骨の外側隆起の関節面からすぐのところにあるATFL talar attachment siteに、縫合糸アンカーを設置するための適切なドリルの軌跡（頭側と内側）を示しています。

Images:

腓骨遠位部を前距腓靭帯の方向に合わせて、最遠位端から約1cm近辺を直線的に切開し、ATFL腓骨・距骨付着部と腓骨筋腱にアクセスする。 皮膚と皮下組織から、前方の下腿伸筋と外側靭帯複合体まで、鋭く剥離する。 患者によっては足首前外側の脂肪パッドが豊富にあるため、可視性を高めるために部分的に切除する。 腓骨ブレビス腱と長筋腱は、外側マジョールの後ろから遠位に向かって伸びているので、鞘の中で目印として確認します。 腓骨筋腱の病変、すなわち腱鞘炎や断裂は、この手技の中で直接視覚化され、靭帯再建と連動して対処される。 皮膚切開は、近位で曲線的に延長することで、より大きな腓骨筋腱や上網状筋の断裂を適切に露出させ、治療することができる。 次に、ATFLを特定し、周囲の骨膜および足関節包とともに、腓骨遠位端の前面部に付着している組織を、下腿伸筋腱と一緒にカフまたはスリーブ状に除去する（図1）。 この組織のカフを動員して、外側関節隆起のすぐ遠位にある距骨の付着部を可視化する（図2）。

次に、ATFLのカフを遠位に引っ込めて、距骨アタッチメントを外側隆起の非関節側に十分に露出させ、3.5mm SwiveLock生体複合型縫合糸アンカー（Arthrex）を留置する。 ガイドスリーブ付きの2.7mmのドリルビットを用いて、距骨本体に3.5mmのアンカーを留置するために、内側および頭側に約45°の軌跡を描いて穿孔する（図2）。 ドリルの角度は、脛骨や距骨下の関節を傷つけないように適切に調整する必要がある。 距骨の緻密な骨に挿入する際、アンカーの固定性が損なわれたり、アンカーが破損したりしないように、レーザーラインまで3.5mmのタップを使用することをお勧めします。 その後、3.5mmの縫合アンカーを挿入し、2番のファイバーテープを遠位のアイレットから装着します。 アンカーやスクリューを挿入する際には、器具の破損や固定強度の低下を防ぐために、準備した穴の同一軸上にアンカーを挿入するように注意しなければなりません。 その後、ファイバーテープを自由針で組織のカフに通し、アンカーに隣接する網膜伸筋を含むようにして、内部ブレースの縫合部分が関節外に来るようにする（図3および4）。

修正Broströmにはどのような方法でもよいが、著者らは、2.4mmのBiosutureTak縫合糸アンカー（Arthrex）を腓骨遠位部の前外側に2本留置し、後で中央に4.75mmのSwiveLockを留置するスペースを確保することで、オープンの修正Broström法を好む。 次に、BiosutureTakアンカーの2-0 Fiberwireに取り付けられた針を使って、関節側から関節外側にFiberTapeを通す場所に隣接する軟部組織カフに縫合糸を通す。 縫合針がカフを通過する際には、上側のアンカーの縫合糸をファイバーテープよりも上に、下側のアンカーの縫合糸を下に保つように注意します。 縫合糸の手足が組織内で良好に広がるように、約10mmから15mmの間隔で縫合します。 その後、足首をニュートラルポジションに戻します。 各BiosutureTak縫合アンカーからの縫合糸は修正Broströmを完了して結ばれる。

縫合糸を組織のカフから引き抜き、腓骨の上に置いて、縫合糸のアンカーとATFLカフの正確な配置を決定します。

第2の内部ブレース縫合糸アンカーは、足首をニュートラルにした状態でシステムにたるみを持たせるために、ファイバーテープの下にヘモスタットを置いて配置します。

余ったFiberTapeをカットし、すべての縫合糸を結んだ後の完成した修理の様子です。

内部支柱補強器具の2番目のアンカーの位置は、腓骨の前外側に注意深く決定します。 足関節の貫通や腓骨の骨折を避けるために注意を払わなければならない。 3.4mmのドリルビットを腓骨の前外側に置き、頭側に角度をつけて、内部ブレースの縫合アンカーが骨に適切に配置されるようにする。 ドリルホールは2つのBiosutureTakアンカーの間と表層に位置します。 適切なドリルとタッピングの後、4.75mmのSwiveLockを付属のFiberTapeとともに挿入する。 中型のヘモスタットをファイバーテープと軟部組織スリーブの間に置き、修復システムに若干の緩みを与え、通常の足首の反転を行います。 アンカーは足首をニュートラルにした状態で留置する（図5）。 このステップは、関節の動きが著しく制限されたり、足関節が過度に緊張したりすることを避けるために不可欠である。 余分なファイバーテープを切断し、吸収性縫合糸で組織のスリーブを隣接する骨膜に修復し、修復を補強するのが一般的である（図6）。

術後のリハビリ

術後、患者は術後7日目の最初の来院時に、カムブーツ歩行器で全体重を支えることができます。 その時点で足首の可動域訓練を開始しますが、倒立は避けます。 4週間後にはブーツを脱ぎ、足首にレースアップブレースと普通の靴を履かせます。 その時点で、正式な理学療法プログラムが開始されます。 最初の2週間は、足首と足の浮腫のコントロール、受動的／能動的可動域、足首の強化、直線的なインライン・ランニングを中心に行います。 6週目には、方向転換、ジャンプ、スポーツに特化したエクササイズを実施します。 早ければ術後8週間から10週間でプレーへの制限のない復帰が可能ですが、12週間が推奨されています。 クリアランスの目標は、痛みのない完全な可動域、足首の安定性の維持、正常な歩行にかかっています。

結論として、著者らは、開創した修正Broström靭帯再建術に内部装具を用いて補強することは、安全で再現性のある手技であり、良好な結果が得られることを明らかにしました。 骨折や不安定性の再発もなく、スポーツや仕事へのより早い復帰が認められました。

• Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
• Waldrop III NE, et al.Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
• Viens NA, et al.Amer. J. Sports Med. 2013;doi: 10.1177/0363546513510141.
• Gates NT. インターナル・ブレース・リガメント・オーグメンテーション。 前距腓靭帯修復のバイオメカニカルテスト、挿入順序とSwiveLockアンカーサイズの比較（ホワイトペーパー）。 2014. Arthrex Research and Development.

• For more information:
• Troy S. Watson, MDは、Foot and Ankle Instituteの創設者であり、Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowshipのディレクターである。 彼は Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; email: [email protected].
• Richard J. Lamour, MD, can be reached at Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720; email: [email protected].

Disclosures: WatsonはArthrex社のコンサルタントであり、インターナルブレースのロイヤルティを受け取っておらず、この原稿に対する支払いも受けていない。