post infectious arthritis

post infectious arthritisとは、体内の他の場所での感染中または感染後すぐに発症し、関節から微生物が回収できない関節炎と定義されています。

幼児の感染後関節炎に関連して報告されている典型的な病原体は、腸管病原体です。 サルモネラ（Salmonella）、シゲラ（Shigella）、カンピロバクター（Campylobacter）、エルシニア（Yersinia）。 また、Chlamydia trachomatisは生殖器系の病原体で、この症状を引き起こすことが知られています。 これらの病原体が関与している場合、関節炎は「反応性関節炎」（ReA）と呼ばれています。

その他の感染症や感染後の関節炎は、ウイルス感染（特に風疹、おたふくかぜ、B型肝炎、パルボウイルス）、Mycoplasma genitalium、Ureaplasma urealyticum、Chlamydia pneumonia、Neisseria gonorrhea、一部の生ワクチンによるワクチン接種などが原因となります。

溶血性A群レンサ球菌感染後関節炎

GASによる咽頭感染後の関節炎に関連する典型的な疾患は、急性リウマチ熱（ARF）です。 ARFの診断は主に臨床的根拠に基づいて行われる。 現在、「Jones基準」として知られている臨床症状の最初の記述は、1944年にJonesによって発表され、最近では1992年に改訂された。 主要基準（表1）には、心炎、多発性関節炎、舞踏病、縁赤、皮下結節が含まれている。 マイナー基準としては、関節痛（関節炎がない場合のみカウント）、発熱、急性期反応物質の上昇、PR間隔の延長を示す心電図などが挙げられます。 先行するGAS感染の証拠があれば、2つの主症状、または1つの主症状と2つの小症状の存在は、ARFの高い可能性を示しています。

1959年以降、GAS感染後の関節炎を呈し、古典的なジョーンズ基準を満たさない患者が報告されています。 この症状は、連鎖球菌感染後反応性関節炎（PSRA）と呼ばれている。 PSRAがARFとは異なる疾患であるかどうかは、まだ完全には解明されていません。 PSRAの後に心筋炎を発症したという報告もあり、PSRAがARFの一部である可能性を示唆しています。 しかし、PSRAとARFの間には、臨床的、免疫学的、遺伝学的に大きな違いがあるため、PSRAは別個の存在であると考えています。

PSRAの人口統計学的特徴

PSRAの年齢分布は、8～14歳にピークがあり、21～37歳にピークがあるという二峰性のようです。 一方、ARFは12歳前後の小児期に発症のピークがあり、ReAは27～34歳に発症のピークがあります。

PSRAの臨床的特徴

咽頭炎との関連での発症

PSRAとARFの両方の患者は、GAS咽頭炎/扁桃腺炎のエピソードの後、無症状の間隔をおいて関節炎を発症します。 ARFでは、関節炎は通常、GAS咽頭炎後10～28日後に発症しますが、PSRAでは、感染後約7～10日という短い「潜伏期間」の後に関節炎が出現します。 Simoniniらは、52人の小児PSRA患者について、咽頭炎後4～12日で関節炎が出現したと報告しています。

関節の病変（表2）

PSRAの関節炎は相加性で持続性があり、大関節、小関節、または軸骨格が侵されることがあります。 ARFでは、関節炎は移動性で一過性のものであり、通常は大関節が侵されます（小関節や軸索が侵されることもありますが、珍しいことです）。 Barashらの研究では、159人の小児PSRA患者と68人のARF患者を比較しました。 ARF患者の79%が遊走性関節炎を有していたのに対し、PSRA患者では33%でした。また、ARF患者の40%が左右対称の関節炎を有していたのに対し、PSRA患者では22%でした。 別のシリーズでは、van Bemmelらが60名の成人のPSRA患者を報告しています。 小関節が23％、大関節が58％、両方の関節が18％の患者に見られた。 対称的な分布が60%に見られた。 上肢の関節への浸潤は18％、下肢の関節への浸潤は50％、両方への浸潤は32％であった。 Risseらは小児のPSRA患者21名を報告していますが、そのうち57%が股関節炎、43%が膝や足首の関節炎で、95%が単関節炎、5%がオリゴ関節炎でした。 95%が単関節炎、5%が乏しい関節炎でした。すべての患者で関節炎は移動性ではありませんでした。 Simoniniらのコホートでは、1つの大きな関節を含む単関節炎が19人、2つまたは3つの関節を含む関節炎が29人の子どもに見られました。

Mackie et al. Mackieらは、厳格な包含基準を用いてMedlineでシステマティックな検索を行った。 彼らは1982年から2002年の間に文献に発表されたPSRAの188例を成人と小児の両方で確認した。 82%が非移行性関節炎で、23%が単関節炎、37%が少関節炎、37%が多関節炎でした。 41％は対称性の関節炎でした。 関節炎の頻度が高かったのは、膝関節、足関節、手首、股関節でした。

Laboratory markers of inflammation

Response to treatment and recurrence

ARFの関節炎は、アセチルサリチル酸やナプロキセンなどのNSAIDsに劇的に反応します。 対照的に、PSRAの反応ははるかに緩やかです 。 Barashらは、治療後の関節炎の消失は、ARF患者では平均2.2日後であったのに対し、PSRA患者では6.9日後であったと報告しています。 van Bemmel らは、成人の PSRA コホートにおいて、関節症状の持続期間は平均 9.7 週間であったと報告しています。 Risseらのコホートでは、PSRA患者の33%が6週間のフォローアップ後も活動性の関節炎を維持しており、Simoniniらは症状が消失するまでの平均期間が54日であったと報告しています。

PSRAの診断

Ayoubらは以下の診断基準を提案しています：

1. 急性発症の関節炎で、対称性または非対称性で、通常は非移動性であり、どの関節にも影響を及ぼし、持続性または再発性である。

2. 先行するGAS感染の証拠

3. ARF診断のための修正Jones基準を満たさないこと

最近、Barashらは、ARFとPSRAを区別するために、4つの有意な診断識別因子に基づいた回帰数式を提案した：

-1.568 + 0.015 × ESR + 0.02 × CRP – 0.162 × 関節症状が消失するまでの日数 – 2.04 × 関節症状の再発 (Yes = 1, No = 0)

この結果が0より大きければARF、そうでなければPSRAと分類される。

先行するStreptococcal感染症の診断

PSRAを診断するためには、先行するGAS感染の証拠が必要である。 微生物学的な確認は、咽頭培養または迅速抗原検出試験（RADT）によって得ることができる。

血清学的検査は、最近のGAS感染を確認するもう一つの方法です。 抗ストレプトコッカス抗体の上昇や増加は、PSRAが疑われる患者の先行するGAS感染を特定する上で価値があります。

ASLOの抗体価は、最初のGAS感染から約1週間後に上昇し始め、3～6週間後にピークに達します。

ASLOは感染後約1週間で上昇し始め、3～6週間でピークに達します。

小児の先行するGAS感染を識別するために抗連鎖球菌抗体価を使用する際の問題点は、これらの抗体の正常値が学童期の子供たちと成人の間で高いことです。 小児のGAS感染を診断できる抗ストレプトコッカス抗体価のカットオフ値はまだ明確ではない。 ASLOのカットオフ値は300〜800 IU/ml、抗DNase-Bは200〜800 IU/mlとなっている。 いくつかの研究では、抗体価が長期的に有意に変化することが求められている。

この研究では、ASLOの力価が26％、抗DNase-Bの力価が14％上昇していることが条件とされています。

GASはPSRAを引き起こす主要な病原体ですが、C群とG群を含む他の非A群連鎖球菌（NGAS）もPSRAと関連しています。 Jansenらは、PSRA患者におけるGASとNGASの感染を区別するために、咽頭感染から4～10週間後に得られるASLO/抗DNase-B比を用いることを提案しています。

PSRAにおける遺伝子マーカー

ARFおよびPSRAとクラスII HLA-DR抗原との関連性については、いくつかの矛盾した研究があります。 Ahmedらは、PSRA患者では、健常対照者やARF患者と比較して、HLA DRB1*01の頻度が高いことを発見した。 ARF患者では、対照群と比較して、HLA DRB1*16対立遺伝子の頻度が増加していた。 この関連性は、ARFと同様、PSRAの病因も特定のクラスIIのHLA対立遺伝子の遺伝に関連している可能性を示唆している。 一方、Simoniniらは、25名のARF患者、34名のPSRA患者および健常対照者の間で、様々なHLA DRB1対立遺伝子（DRB1*01および16を含む）の頻度に有意な差を認めなかった。

イスラエルの患者を対象とした研究において、Harelらは、ARFの既往歴のある患者において、D8/17抗原を発現しているB細胞の割合が対照者よりも有意に高いことを発見した。 その後、同じグループが、PSRA患者のB細胞におけるD8/17抗原の存在を、対照群と比較して調査しました。 その結果、PSRA患者と対照群では、抗原の発現量にわずかながらも有意な差が見られたが、2群間には有意な重複が見られた。 さらに、D8/17陽性細胞の割合と診断からの経過時間の間には、弱い負の相関関係が見られました。

PSRAの心疾患

PSRAの心疾患については、相反する報告があります。 De Cuntoらは、PSRAと診断された12人の小児患者を報告しています。 De CuntoらはPSRAと診断された12人の小児患者を報告しており、そのうちの1人は最初のエピソードから18ヶ月後に弁膜炎を伴う古典的なARFを発症しています。 同様に、Ahmedらは25名の小児PSRA患者を報告しており、そのうちの1名は関節炎の発症から9ヶ月後に心臓炎を発症しました。 Moorthyらはレトロスペクティブな研究で、40名のPSRA小児患者を報告しました。 ベースラインでは、18%(n=7)に軽度の僧帽弁および/または大動脈弁の機能不全、または僧帽弁逸脱などの心エコー図上の所見が認められた。ベースラインの心エコー図が正常であった2名の患者は、12ヶ月の追跡調査後に所見が認められた可能性がある(左心室収縮機能不全、僧帽弁、三尖弁、肺動脈の機能不全)。

これとは対照的に、JM van Bemmelは最近、PSRAと診断された60人の成人患者で、抗生物質による予防を行わなかった患者を報告しました。

同様に、SimoniniはPSRAを持つ52人の子供を報告しており、全員が1年間抗生物質の予防投与を受けました。

Barashらは152人の小児PSRA患者を報告していますが、いずれの患者も追跡調査では心膜炎を発症していません。

PSRAにおける抗生物質の予防

ARFでは長期的な二次抗生物質の予防が推奨されています。 したがって、PSRAの患者では二次予防の問題が生じます。 2009年の米国心臓協会(AHA)の科学的声明では、PSRAの患者は数ヶ月間、心臓炎の臨床的証拠を注意深く観察する必要があると勧告しています。 また、二次予防は症状が出てから1年以内に行い、心膜炎の証拠がない場合は中止することを提案しています。 心臓弁膜症が検出された場合、その患者は ARF と分類され、引き続き二次予防を行うべきである。 しかし、この戦略の有効性は十分に確立されていません。

Back to the cases

Case 1

この少年は、連鎖球菌感染症の既往のある臨床的・血清学的証拠を伴う加齢性関節炎を呈しているが、Jones基準を満たしていない。 推定診断はPSRAである。 AHAの勧告に沿って、この少年は臨床的にも心エコー図でも心炎の兆候を評価し、1年間予防的な抗生物質で治療すべきです。 1年間の治療後、少年は再び心炎の兆候を評価する必要があります。

症例2

この症例では、少女は最初、発熱と単関節炎を呈していました。 敗血症性関節炎を除外することが最も重要であり、滑液吸引を行い、抗生物質治療を開始しなければならない。 その後、彼女の関節炎は移動性になりました。 このように、彼女はARFを診断するためのジョーンズ基準を満たしており、1つの主要な基準（移動性関節炎）と2つの小さな基準（発熱とESRの上昇）を満たしていました。

症例3

この症例では、少女は反応性関節炎を呈し、溶連菌感染の明確な証拠はありませんでした。 この少女は臨床的な扁桃腺炎を患っておらず、PSRAの診断を単一のASLO値に基づいて行うことは問題があります。 扁桃腺炎の臨床症状や心エコー図を評価し、2～4週間後にASLOの測定を繰り返す必要があります。 ASLO 力価が上昇した場合は、症例 1 と同様の治療を行うべきである。 ASLOの力価が上昇しない場合、彼女はPSRAではない可能性が高く、抗生物質の予防は正当化されないと考えます

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