本日は、足病医のニック・ナイト氏にお越しいただきました。 今回は、治療が難しいとされる足底板損傷について、ゲストブログを書いていただくことになりました。 ニックさんは、RunningPhysio Recommendsシリーズに初めて登場した足病医で、これまでにも素晴らしい記事を書いてくれています。
Over to Nick…
足底板損傷は見逃されやすく、英国ではおそらく診断が甘くなっています。 その理由のひとつは、多くの人が足底板が何であるかを知らないからだと思います。 昔から言われていることですが、「探さなければ、決して見つからない」のです。 よく外反母趾と一緒に語られることがありますが、外反母趾は診断名ではなく、足の甲の痛みを表現しているに過ぎません。 では、足底板とは何でしょうか？ 足底板は、中足骨頭から発生し、前足部の関節包を介して近位指骨に付着している深部線維軟骨構造です。 足底板の役割は、中足趾節関節（MTPJ）を安定させることであり、他のいくつかの構造物も含みます。 足底板は、足底筋膜の付着部としても機能します。足に荷重をかけると、内側のアーチが伸び、足底筋膜が締まり、これにより足底板が連動して、足指が地面に着くまで近位指節骨を底屈させます。 これは、複雑なプロセスを単純化したもので、一般的には逆巻上げ機のメカニズムとして知られています1,2。
図1: K Kirby氏の許可を得ています3
Stainsby氏4は、MTPJの高さでスツールの端に立ち、指を端にぶら下げる「フットスツール・エッジ・テスト」（図2）と呼ばれる、シンプルで効果的な逆巻上げ機構のテスト方法を説明しています。 positive reverse windlassの場合、近位指節骨は足底屈伸になります。 Footstool edge test」で近位指節骨がリラックスしたスタンスと同じ位置にある場合、逆ウィンドラス機構が機能していないことを示しており、これは足底板の破裂を示唆している可能性があります9。
図2: A – 正常に機能している逆ウィンドラス機構 B – 機能していない逆ウィンドラス機構
では、足底板の損傷はどのような原因で起こり、どのくらいの頻度で起こるのでしょうか？
足底板の損傷は、第二MTPJの痛みの最も一般的な原因の1つであると考えられます5。 診断される足底板の裂傷や断裂の数が増えているのは、画像診断の進歩によるものだと考えられています6,7。 第一に、MTPJを反復的かつ過度の背屈（結果として中足骨のGRFが増大する）にさらす活動が挙げられます。ジャンプやランニングを考えてみてください。クリニックでは、フォアフット・ランナーにこのような足底板損傷が多く見られる傾向にあります。
足底板からの負荷を増加させる生体力学的な原因には、外反母趾などがあります。第1MTPJの機能が低下すると、ローギア推進と呼ばれる状態になり、通常は第2、第1、第3というように、より小さいMTPJからの負荷が増加していきます。
基本的には、MTPJにおいて過剰な背屈や地面反力をもたらすものはすべて、足底板の負荷を増加させる可能性があります。
足底板の損傷はどのようにして起こるのでしょうか？
- 患者はMTPJの背側と足底側に痛みを訴え、通常は痛みや打撲のように表現されます。
- 外傷のエピソードとともに軽度のオデキがあるかもしれませんが、足底板損傷は一般的に慢性的な使いすぎによる損傷であるため、外傷は必須ではありません
- 体重のかかる活動は痛みを増加させます-特にダンス、フォアフットランニング、ベアフットウォーキングなど
- 休息／体重のかからない活動は痛みを減少させます。
- ハイヒールや柔軟性のある靴は痛みを増加させる
- 足底屈伸力の低下-「Digital Purchase」テスト
- 簡単な方法は、患部の足指の先端の下に紙を置き、患者に紙を引き離すのを止めようとしてもらうことです。
- 疼痛、浮腫、Digital Lachmans陽性（Anterior Draw）／Vertical Stress。
- 後期ハンマートウの場合は足指の浮動、またはChurchillサインが見られることがあります（図3および4）
図3: チャーチル・サイン
図4: Churchill Sign
Digital Lachmans / Vertical Stress Test（図5）
ACL断裂を評価するのと同じスタイルのテストで、足底板の完全性を評価するのに役立ち、迅速で簡単なテストです。 片手で中足骨の頭部を安定させ、もう片方の手で近位指骨の基部を安定させ、垂直方向の力を加えます。痛みと転位を確認しますが、これは指の背屈とは異なることを覚えておくことが重要です。
図5：ステージ0の垂直ストレステスト。
Thompson and Hamilton9とYu and Judge10による2つのスコアリングシステムがあります
Thompson and Hamilton9
- Stage 0、近位指骨の背側転位が見られません。
- 第1段階 指骨の基部は脱臼しないが、亜脱臼することがある
- 第2段階 指骨の基部は脱臼することがある。
- 第3段階 指骨基部は脱臼した状態で固定されている
Yu and Judge10
- 第1段階 足底のMTPJに軽度の浮腫があり、背側にも浮腫があることが多い。
- Stage 2 中程度の浮腫があり、顕著な偏位を伴う。
- Stage 3 MTPJ全体に浮腫があり、偏位と脱臼/亜脱臼の可能性があるが、浮腫は軽減するが変形は残る。
2つの異なる検査方法を説明するのに最も適した方法は、Thompson and Hamiltonテストがその時点での足底板の完全性を最もよく表しているのに対し、Yu and Judgeテストは検査時の臨床所見に基づいて異なるステージを表しているということだと思います。
画像診断の役割
足底板の損傷を検出するのに、MRIスキャンと超音波スキャンのどちらが良いかについては、まだ議論があります。 ご存知のように、超音波検査は安価ですが、ユーザーに依存します。一方、MRIスキャンは高価ですが、その領域内の構造の全体像も同様に把握することができます。 最近のシステマティックレビューでは、MRIスキャンの感度は95％、超音波スキャンの感度は93％で、特異度はMRIで54％、超音波で33％でした11
体重をかけた状態でのX線（側面または斜視）では、中足骨頭上の近位指骨の背側に亜脱臼が見られ、前後方向の視点では横方向の変形も見られます。 12
興味深いことに、ある研究では、160人の無症状の足底板と160人の症状のある足底板を調べたところ、無症状のグループの35％に足底板損傷が見られました。13 このことから、無症状の断裂を治療すべきかどうかという疑問が生じます。 2つの方法があります。1つは、現在無症状なので放置し、スキャンではなく患者を治療すること、もう1つは、まず保存的な処置を行うことです。なぜなら、足底板が破裂したり、機能不全に陥ったりすると、浮き指やハンマートゥの変形が現れ始め、後になって治療が難しくなることがわかっているからです。 基本的には、患部である中足骨頭の下にかかる地面反力を軽減し、中足骨の足底屈モーメントと指骨の背屈を軽減することを目指します。
治療には以下が含まれます
- 裸足での歩行はしない/活動を修正する
- フットウェアのアドバイス/エアキャストブーツ – 硬い靴底の靴を使用するか、靴のヒールの高さを下げることを検討します。 ハイヒールや柔軟なミニマリストタイプの靴は、足底板損傷を悪化させる傾向があります。オープントゥの靴やビーチサンダルも同様で、これらを履き続けるためにはつま先をひっかけなければならず、中足骨の下の地面反力が増加します。
- ストレッチ/強化 – 足のメカニズムについて考えると、ふくらはぎの筋肉が硬いと、前足部からの負荷が早期に増大する可能性があります。また、ふくらはぎの筋肉が硬いために十分な背屈ができないと、これを補うために足が前屈し、下位のMTPJからの負荷が増大する可能性があります。
- ストラッピングは痛みの軽減に非常に役立ちます。硬い酸化亜鉛のテープを使い、足指を底屈させて足底板の負荷を軽減します（図6）。
図6: 足底板損傷に対するストラッピング
オルソーズは、患部である中足骨頭のすぐ近くに中足骨ドームを使用し、MTPJ領域の周囲に切り込みを入れたスルチエクステンションを使用することで、患部である足底板の負荷を軽減するのに有効な方法です（図7）。 装具、テーピング、フットウェアのアドバイスを組み合わせることで、患部である足底板の負荷を軽減する効果的な方法となり、患者はスポーツ活動を減らすことができます。
図7:
ステロイド注射 – 最大で1～3ヶ月に1回、12ヶ月間で最大3回まで、時間をずらして行うステロイド注射の効果と安全性が示されていますが、関節内への注射を繰り返すとMTPJの脱臼を引き起こすことが示されています。12,14,15
最近の事例では、足底板の断裂を起こした患者が、6ヶ月間、テーピング、活動の変更、Darcoブーツの使用などの保存的手段で管理され、硬い靴と装具（ただし、装具については記載されていない）に移行し、テーピングも中止されました。 1年後、患者は足指の変形もなく痛みもなく、MRIでは足底板が治癒していました。
では、私の治療計画は？
- 6週間は裸足で歩かない（最低）
- 硬い底の靴を履く
- 72時間ごとに指を変えるストラッピング
- 活動の修正
- 上記のようなオーソドックスな方法。
- ストレッチと筋力トレーニング – 遠位部と近位部
定期的に見直しを行い、保存療法がうまくいかない場合は、私の外科の同僚に紹介してもらう必要があります。 願わくば、あなたが次にハンマートゥを目にしたとき、それが非常に複雑なプロセスであることを理解していただきたいと思います。 最近発表されたケーススタディは、足底板の破裂を防ぎ、治癒させることで、足指の変形の可能性を減らすことができるかどうかを調べる、さらなる研究の基盤となるものです。 The Foot as support. Acta Anat. 1955; 25: 34-35
Yao L. Do HM, Cracchiolo A, Farahani K. “足底板：Conventional ArthrographyとMRイメージングの所見。 AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.
Yu, GV and Judge, MA. Predislocation Syndrome of the Lesser Metatarsophalangeal Joint, A Distinct Clinical Entity. 足部の再建手術-Update ’95.では、CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carterの編著、p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Chapter 20, 1995
Gray RG and Gottlieb NL, Intra-articualar steroids: an updated assessment. Clin Orthhop. 1983;177:235