Abstract

疫学的には、循環している25-ヒドロキシビタミンD（25OHD）レベルは、ヘモグロビン（Hb）レベルおよび貧血リスクと逆相関していることが示唆されている。 我々は、高血圧患者において、ビタミンDの補給がHb値を改善し、貧血リスクを低減するかどうかを評価した。 Styrian Vitamin D Hypertension Trialに参加した25OHDレベル<75nmol/Lの患者200名を対象とし，そのうち188名が試験を完了した。 患者は無作為に2800 IUのビタミンD3を1日1回投与するか、またはマッチするプラセボを8週間投与した。 当初、貧血状態（Hb値<12.5g/dL）と25OHDレベルの欠乏（<30nmol/L）の有病率はそれぞれ6.5％と7.5％であった。 貧血患者は全員が25OHD値>50nmol/Lでした。 Hb値に対するビタミンDの効果の平均値（95％信頼区間）は0.04（-0.14〜0.22）g/dL（）でした。 さらに、ビタミンD投与は貧血状態に有意な影響を与えなかった（）。 同様に、ビタミンDは、貧血患者のサブグループや、初期の25OHDレベル<30 nmol/Lの患者のHbレベルにも有意な影響を与えなかった。 結論として、毎日2800IUのビタミンDサプリメントを8週間摂取しても、高血圧患者のHb値や貧血状態は改善されなかった。 今後の試験では，25OHD値が不足している貧血患者（例：<30 nmol/L）に焦点を当てるべきである。 この試験はclinicaltrials.govに登録されています。

1. はじめに

貧血は世界的な健康問題であり、様々な患者群、特に慢性疾患患者や高齢者において、罹患率や死亡率を増加させる独立した危険因子である。

最近の疫学調査では、25OHDはヘモグロビン（Hb）値と逆相関していることが示唆されています。 貧血のリスクは、25OHDが不足しているときに最も高くなります（つまり。 <30nmol/L）で最も貧血のリスクが高く、50〜125nmol/Lの25OHDレベルで最も低くなります。

慢性腎臓病(CKD)患者において、活性化ビタミンD(1,25-ジヒドロキシビタミンD3 = 1,25(OH)2D3)の静脈内投与は、治療開始から12ヶ月以内のHb値の上昇と、エリスロポエチン(EPO)の必要性の減少に関連することが、いくつかの非無作為化介入研究で既に示されています。 さらに、1,25(OH)2D3を静脈内投与することで、EPOの1週間の投与量が50％減少しました。 Hb値に関しては、アルファカルシドール（1α-ビタミンD3）を経口投与した血液透析患者において、8週間後、さらには12ヶ月後、18ヶ月後にも同様の結果が得られています。 血液透析患者において、高用量の経口ビタミンD2（毎月50,000IU）を投与すると、赤血球造血刺激因子（ESA）の投与量が減少しましたが、Hb濃度は変化しませんでした。 CKDステージ5で25OHDレベルが<75nmol/Lの小児において、1,25(OH)2D3と併用した12週間のビタミンD2投与は、小児の治療に必要なESAの投与量を有意に減少させました。 一方、腎機能が維持されている貧血患者では、60万IUのビタミンD3を1回だけ筋肉内に投与しても、Hb値に影響はありませんでした。

本研究の目的は、腎機能が維持され、25OHDレベルが不十分な高血圧患者のグループにおいて、毎日のビタミンD3サプリメントがHbレベルに及ぼす影響を明らかにすることでした。 研究デザイン

本研究は、Styrian Vitamin D Hypertension Trialのポストスペックされたエンドポイントの二次解析です。 本試験は無作為化二重盲検プラセボ対照単施設試験で、オーストリアのグラーツ医科大学内分泌代謝科の外来診療所で行われました。 主な試験結果はすでに他で発表されています。 本試験はEudraCT（番号2009-018125-70）およびclinicaltrials.gov（NCT02136771）に登録されました。 研究参加者全員が書面によるインフォームド・コンセントを得た。 本研究は，オーストリア・グラーツ医科大学の倫理委員会によって承認されました

2.2. 参加者

2011年6月から2014年8月にかけて、オーストリア・グラーツ医科大学の循環器内科および内分泌・代謝部門の内科の診療所から、200名の研究参加者（男性106名、女性94名）を募集した。 対象となる研究参加者は、血清25OHD濃度が75nmol/L以下で、動脈性高血圧症を有する18歳以上の成人。 妊娠中や授乳中の女性はもちろん、高カルシウム血症（血清カルシウム>2.65mmol/L）、試験前の直近4週間の定期的なビタミンD摂取量>1日あたり880IU、推定糸球体濾過量（eGFR）<1.73m2あたり15mL/minの患者も除外しました。73㎡、他の臨床試験の一環としての薬物摂取、過去2週間の急性冠症候群または脳血管イベント、24時間収縮期BP>160mmHgまたは<120mmHg、24時間拡張期BP>100mmHg。 過去4週間の高血圧治療（薬剤または生活習慣）の変更、または試験中の降圧治療の変更予定、<1年間の推定余命を有する疾患、薬剤治療を必要とする臨床的に重要な急性疾患、化学療法または放射線療法を受けた場合。

2.3. 介入

適格な試験参加者は、2800IU（70μg）のコレカルシフェロールを1日7滴の油性ドロップ（Oleovit D3、Fresenius Kabi Austria, Graz, Austria）として投与する群と、マッチしたプラセボを8週間投与する群に無作為に割り付けられました。 ビタミンDの投与量を1日あたり2,800IUとしたのは、1,000IUのビタミンDを補給すると25OHDレベルが約25nmol/L上昇するという経験則があるからである。 一般的に使われている25OHDの正常範囲が75〜150nmol/Lであることを考えると、1日2,800IUのビタミンDを補給すれば、生理的に過剰な25OHDレベルを引き起こすことなく、ほとんどの研究参加者の25OHDレベルを目標範囲まで上昇させるのに十分であると結論づけました。 100名の患者を介入群に、100名の患者を対照群に割り付けた。 無作為化は、ウェブベースのソフトウェア（http://www.randomizer.at/）を用いて、順列ブロック無作為化（ブロックサイズ10、性別による層別化）で行いました。 エンドポイント

主要評価項目は、Hb値と貧血でした。 これまでの分類に基づき、Hb濃度<12.5 g/dLを貧血とし、これは世界保健機関の男女別定義の平均的な閾値（<男性では13.0 g/dL、<女性では12.0 g/dL）に対応していました。 生化学的測定

採血は一晩絶食した後、朝7時から11時の間に行いました。 すべての血液サンプルは、採血後4時間以上経過してから測定するか、分析するまで-20℃で直ちに保存した。 25OHDの測定は、IDS-iSYSマルチディシプリン自動分析装置の化学発光アッセイ（IDS-iSYS 25-ヒドロキシビタミンDアッセイ；Immunodiagnostic Systems Ltd.、Boldon、UK）で行った。 定量下限値は17.5nmol/L、定量上限値は312.5nmol/Lでした。 すべての血液学的パラメータは，Sysmex® XE-5000自動血球計数装置（Sysmex America, Inc.，Mundelein, IL, USA）を用いて測定した。eGFRはModification of Diet in Renal Disease .を用いて算出した。 その他の生化学的パラメータの測定方法については、別の文献に記載されています。 公表されているデータに基づき、25OHDレベルを<30nmol/Lを不足、30～49.9nmol/Lを不足、50～74.9nmol/Lを境界域と分類しました。 統計情報

カテゴリー別の変数は観察数に対する割合として報告されています。 正規分布の連続データは、平均値と標準偏差で示した。 正規データの分布を確認するために、Kolmogorov-Smirnov検定を使用しました。 正規分布は、確率値が>0.05の場合に考慮しました。 歪んだ分布を示す変数は、中央値と四分位範囲で示した。 ベースラインデータからの変化は、平均値と95％信頼区間（CI）で示した。 グループ内およびグループ間の貧血状態の違いを評価するために、それぞれMcNemar検定およびFisherの正確検定を使用した。 ベースライン時の群間比較には，対のない-検定またはカイ二乗検定を用いた。 歪んだ変数は、対数変換により正規化してから、パラメトリック統計解析に用いた。 ベースライン値を調整したANCOVAを用いて，追跡調査時のビタミンD群とプラセボ群の間の結果変数の差を検定した。 値< 0.05（両側）を統計的に有意であるとみなした。 解析にはSPSS version 21.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)を使用しました。

3.結果

試験参加者のベースライン特性を表1に示します。 両群とも、平均Hb値は貧血の閾値である12.5g/dLを明らかに上回っていました。 ベースライン時のビタミンD群とプラセボ群の貧血の割合は、それぞれ9.0％と4.0％であった() 。

25OHDレベルについては、ビタミンD群の6.0%、プラセボ群の9.0%が不足していた。 25OHD値が不足していた割合は、それぞれ27.0%、36.0%でした。

200名の参加者のうち、188名が予定通り試験を終了しました。 表2は、生化学的パラメータに関する治療結果を示しています。

血中25OHDは治療群で平均35.4nmo/L(95%CI:31.2～39.6nmol/L)、プラセボ群で8.1nmol/L(95%CI:4.6～11.7nmol/L)増加した()。 Hb値に対するビタミンDの効果は有意ではなかった（表2）。 両群とも、Hb値はほぼ一定であった。 さらに、ビタミンD投与は貧血状態に有意な影響を与えなかった（）。 具体的には、貧血患者の割合は、ビタミンD群では一定であり（）、プラセボ群ではわずかに増加しただけであった（）（図1）。 ビタミンD投与は他の血液学的パラメータには影響を与えなかった（表2）。

図1

Styrian Vitamin D Hypertension Trialの参加者におけるベースラインおよび試験終了時の貧血の割合（試験群別）。

すべての貧血患者の初期の25OHDレベルは>50nmol/Lであった。 ビタミンDの投与は、貧血患者のHb値やその他の血液学的パラメータに影響を与えなかった（http://dx.doi.org/10.1155/2016/6836402でオンライン公開されている補足資料の表S1参照）。 さらに、初期の25OHD値が<30nmol/Lの被験者群では、Hb値やその他の血液学的パラメータに対するビタミンDの効果は見られませんでした（表S2）。

しかしながら、PTH値に対しては有意なビタミンDの効果があり、ビタミンD群ではPTH値が抑制されました（表2）。 ビタミンD投与は、血清カルシウムおよびリン酸値に影響を与えなかった。

4.考察

本研究では、25OHD値<75nmol/Lの高血圧患者において、2800IUのビタミンDサプリメントを毎日8週間摂取しても、Hb値や貧血リスクに影響を与えないことが示されました。 まず、本試験は無作為化プラセボ対照試験であること。 また、これまでの介入研究に比べて、多くの患者を対象とすることができました。 次に、循環血液中の25OHD濃度が比較的低い患者のみを対象としたことです。 さらに、1日のビタミンD投与量は、試験中の25OHDレベルを平均して75nmol/Lを明らかに上回るのに十分な量でした。 この値は、多くの内分泌学者やビタミンD研究者が、様々な臨床結果を得るための低い目標レベルとして推奨しているものです。 この研究にはいくつかの限界があります。 まず、ベースラインでの貧血患者の割合が低かったこと。 第二に、赤血球の循環半減期が3ヵ月であることを考えると、8週間という試験期間は比較的短い。

一般的に、1,25(OH)2DはEPO感受性を高めることで赤血球前駆体細胞の赤血球生成を促進するという証拠が増えています。 さらに、1,25(OH)2Dは、造血前駆細胞の増殖を促進することもわかっています。 しかし、腎機能が維持されている患者におけるプレーン型ビタミンDの研究結果は、CKD患者における活性型ビタミンDの研究結果がHb値に及ぼす有益な影響を支持するものではありません。 しかし、CKD患者では貧血の有病率が高く、循環血液中の1,25(OH)2D濃度が低いことは注目に値します。 さらに、最近の無作為化比較試験のメタアナリシスでは、ビタミンDまたは活性化ビタミンDの投与後、CKD患者の方が非CKD患者よりも循環1,25(OH)2Dの上昇率が高い傾向にあることが示されています。

本研究では、ビタミンDによる1,25(OH)2D濃度の上昇は、PTH濃度の抑制によって鈍化し、このことがHb値に対する効果の無効化に少なくとも部分的に寄与している可能性がありました。 さらに、13人の貧血患者全員が初期の25OHDレベル>50nmol/Lであったことは驚くべき発見であった。 一般的に、疫学的証拠は、循環25OHDレベルがHbレベルと貧血リスクに逆相関することを示唆している 。 最近のメタ分析では、25OHD濃度が十分な人と比較して、25OHD濃度が低いと貧血のオッズ比が2.25(95% CI: 1.47-3.44)になることが示されました。 25OHD値が低いことを示すカットオフ値は、対象となった7つの研究のうち5つの研究では50nmol/L、残りの2つの研究では75nmol/Lでした。 このメタアナリシスでは、慢性疾患のない人だけが対象となりました。 しかし、心血管疾患のある患者を対象とした2つの大規模な研究では、循環25OHDレベルが欠乏症の範囲にある場合にのみ、Hb値に有意な影響があることが示されています。 また、循環25OHDよりも循環1,25(OH)2Dの方が貧血の予測因子として優れていることが観察研究で明らかになっています。 これらのデータを総合すると、特に25OHDが不足し、1,25(OH)2Dが低い貧血患者は、ビタミンDの状態を改善することが有益であることがわかります。 結論

結論として、我々のデータは、25OHDレベル<75nmol/Lの非貧血高血圧患者において、毎日2800IUのビタミンDサプリメントを8週間摂取してもHbレベルは上昇しないことを示しています。

Conflict of Interests

著者らは、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言します。

補足資料

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