pelos Editores WoundSource

Pressure Injury/Ulcer Risk Management in Palliative Care and Hospice

P>Palliative Care and Hospice Care não são a mesma coisa, mas ambos partilham um objectivo. Ambos se concentram nas necessidades físicas, mentais, sociais e espirituais de um paciente. Os cuidados paliativos podem começar no diagnóstico e tratamento ou para pacientes em qualquer fase da sua doença. Os doentes podem não querer receber tratamento agressivo de feridas não cicatrizantes devido a doenças subjacentes, dor, e/ou custo.1

Cuidados paliativos são para doentes terminais que estejam dentro de seis meses após a morte. Estes pacientes já não querem ter dores ou procurar novos tratamentos ou tratamentos difíceis que podem não melhorar ou prolongar a sua vida. O hospital está a morrer com dignidade, o que pode ser considerado o modelo de qualidade de vida, e apresenta uma abordagem orientada para a equipa que é adaptada para honrar as necessidades e desejos de um paciente.1

P>Cuidados paliativos e hospitalares são diferentes, as intervenções para prevenir ou reduzir a incidência de lesões/úlceras por pressão são semelhantes para ambos:2

• Volta e reposicionamento a intervalos periódicos, de acordo com os desejos e tolerância do paciente. Pode-se alterar a superfície de apoio para melhorar a redistribuição da pressão e o conforto:
li> sempre quatro horas num colchão redistribuidor de pressão
sempre duas horas num colchão redistribuidor sem pressão
• pré-medicar o paciente 20 a 30 minutos antes da mudança de posição para pacientes com dores significativas durante os movimentos.
• Observar as escolhas dos pacientes em “posição de conforto”, depois de explicar as razões para virar e posicionar.
• Conforto é mais importante e pode substituir a prevenção e o tratamento de feridas para os pacientes que estão a morrer activamente.
• Pad e proteger o sacro, cotovelos, calcanhares e trocanters maiores.
• Utilizar dispositivos de posicionamento, tais como cunhas de espuma e almofadas, para evitar o contacto directo de proeminências ósseas. Utilizar dispositivos de posicionamento em cadeiras de rodas ou cadeiras para reduzir a tosquia.

li>Utilizar folhas de desenho para puxar para cima, transferir e posicionar o seu paciente. NÃO DRAG.

• Utilizar protectores de calcanhar e/ou suspender os calcanhares com um cobertor ou almofada dobrada.
• Para pacientes sentados na cadeira, use uma almofada que aumente o conforto enquanto redistribui a pressão sobre as saliências ósseas.
• Mantenha a integridade da pele tanto quanto possível. Usar loção hidratante para prevenir a secura.

li>Minimizar os potenciais efeitos adversos da incontinência.

Avaliação da lesão/Úlcera por pressão

Avaliação da ferida deve ser realizada a intervalos semanais com mudanças de penso e inclui a lesão por pressão/estágio de úlcera, localização, tamanho, tecido do leito da ferida, peri ferida, odor, e exsudado. Avaliar e monitorizar a ferida para coincidir com os objectivos de conforto. Avaliações menos frequentes da ferida serão apropriadas à medida que a morte se aproxima, para evitar causar desconforto injustificado a um doente no final da vida.

p>Gestão da dor da ferida
Gerir a dor da ferida é um dos componentes mais importantes de um tratamento abrangente. Os profissionais de saúde devem realizar uma avaliação inicial da dor para determinar o curso de acção necessário para ajudar o seu paciente a manter-se confortável. Evitar posições que aumentem a pressão usando um elevador para minimizar a fricção durante o reposicionamento; esta técnica pode ajudar a evitar surtos dolorosos. A gestão da dor deve ser avaliada regularmente a cada turno, de preferência durante as trocas de curativos. A dor da ferida pode ser minimizada promovendo um ambiente húmido óptimo e minimizando ao máximo a frequência das trocas de penso. Humedecer os curativos com soro fisiológico normal antes da sua remoção para reduzir o risco de qualquer dor extra. Encorajar os pacientes a solicitar um intervalo de tempo durante uma mudança de penso ou procedimento que cause dor. Os anestésicos e analgésicos podem ser aplicados topicamente no leito da ferida para alívio da dor. Estes agentes actuam nos receptores de opiáceos. O anestésico opióide tópico mais utilizado é 2% de gel de lidocaína.3

Preparação do leito da ferida
As feridas devem ser regularmente limpas para promover a cura e reduzir o risco de complicação. A limpeza ajuda a remover qualquer matéria estranha e permite ao profissional de saúde fazer uma avaliação mais exacta do progresso da cicatrização. Utilizar um produto de limpeza com pH correspondente ao da pele e anti-séptico se houver suspeita de risco de infecção. O desbridamento também pode ajudar a remover tecido necrótico e promover a cicatrização de feridas, se se justificar.4

Considerações sobre a cura

Nos cuidados paliativos e hospitalares, os desejos do paciente são prioritários. Não existem protocolos padronizados para o doente moribundo devido à falta de investigação. A escolha de um plano de tratamento e cuidados deve ser determinada a partir de uma abordagem centrada no doente.

As lesões/ulcões de pressão requerem curativos que possam manter a ferida húmida, gerir o exsudado, reduzir o risco de infecção, e prevenir a entrada de material estranho (particularmente no caso de doentes incontinentes). Hidrocolóides, películas transparentes, hidrogel, alginatos, hidrofibras, espumas e pensos antimicrobianos podem proporcionar benefícios, dependendo da ferida e da fase de cicatrização. Os profissionais de saúde devem também fazer esforços para diminuir a frequência das trocas de curativos, reduzindo assim o desconforto para os pacientes, o custo e o tempo. Adesivos médicos seguros, suaves e impermeáveis devem ser considerados para este fim.5

Gestão do exsudado
Ao escolher um penso para absorver o exsudado, seleccione um penso que não só afaste o exsudado mas também controle o odor e proteja a peri-borracha. Prevenir a dessecação da úlcera enquanto se mantém um ambiente com controlo de humidade é fundamental para prevenir uma maior degradação da pele. Os pensos de espuma à base de silicone podem ajudar a absorver o exsudado, proteger a pele frágil da peri-bomba, e reduzir a dor durante a remoção do penso. Utilizar protectores de pele ou pensos de barreira para proteger a peri-bomba e a pele circundante, conforme indicado.

Infecção e Controlo de Odor
O tecido desvitalizado é a principal causa do odor da ferida. As bactérias florescem nos exsudados da ferida. A remoção de tecido morto é essencial para eliminar o odor. Os métodos de desbridamento não devem ser demasiado agressivos, porque o conforto do paciente é uma prioridade. Pré-medicar os doentes 20 a 30 minutos antes de qualquer procedimento de desbridamento afiado.6 A remoção de tecido necrótico é recomendada com métodos autolíticos e/ou enzimáticos. Evitar o desbridamento agudo de tecidos frágeis e os que sangram facilmente.

Existe uma série de pensos impregnados que se tem demonstrado serem úteis no controlo do odor em feridas:

• Carvão vegetal – O carvão activado atrai e liga as moléculas de odor da ferida, minimizando assim o odor.7
• Povidone-iodine – Agente antibacteriano que controla o odor.8
• Metronidazole – Agente antimicrobiano eficaz contra bactérias anaeróbias e Trichomonas.
• Cadexomer iodine – Antiséptico que liberta iodo a uma baixa taxa de concentração. Se ocorrer sobre saturação, a acção de controlo do odor diminui.9
• Hipoclorito de sódio – Solução de gaze embebida em gaze 0,25% pode ser colocada no espaço morto da ferida para controlo do odor.8
• Pensos de prata – Antimicrobiano que é impregnado em alginatos, colagénios, camadas de contacto, espumas, hidrogel, hidrofibras, hidrocolóides, e pensos de filme transparente.2

Métodos de controlo de odores externos podem ser utilizados (por política e procedimento); estão disponíveis formulações específicas de tratamento de feridas para odores aéreos, ou pode considerar outras opções, tais como cama de gatinhos colocada debaixo da cama, grãos de café, vinagre, baunilha, potpourri, óleo de cravo, e/ou uma vela no quarto.10

Factores de risco de úlcera/risco de pressão

Os seguintes factores aumentam o risco de um doente desenvolver uma úlcera de pressão/risco de pressão. Os doentes devem ser avaliados quanto aos factores de risco e ter intervenções apropriadas para ajudar a mitigar estes riscos.

• Imobilidade – Talvez o maior factor de risco para lesões por pressão seja a imobilidade. Uma vez que as lesões/lesões por pressão são causadas por pressão sustentada, os pacientes que não são capazes de mudar de posição têm muito mais probabilidades de as desenvolver. Os doentes imóveis têm também maior probabilidade de não conseguirem sentir as lesões/ulcões a desenvolver, aumentando assim ainda mais o risco.11
• Atrito e Cisalhamento – Os sinais de cisalhamento podem frequentemente ser identificados pela presença de uma ferida que se manifesta com uma forma irregular e minando. Pode até haver provas de escoriação e bolhas em áreas em contacto com superfícies de apoio. A fricção geralmente, mas nem sempre, acompanha a cisalhadura. A fricção é a força de esfregar duas superfícies uma contra a outra. O cisalhamento é uma força de gravidade que empurra para baixo no corpo do paciente com resistência entre o paciente e a cadeira ou a cama. Acolchoar e proteger áreas vulneráveis (transparente, hidrocolóide, composto, ou curativos de espuma) como por protocolo de instalação.

Umidade e Incontinência – Incontinência – e danos cutâneos associados à humidade podem aumentar o risco de lesões por pressão, bem como aumentar o risco de complicações mais graves dos danos, tais como infecções. As lesões por pressão aberta podem ficar infectadas se expostas à incontinência, representando assim um risco de irritação, septicemia e morte.5,11

• Desnutrição – A nutrição global pode afectar a saúde da pele, particularmente em pacientes com níveis reduzidos de albumina.11 Para reduzir este risco, os pacientes devem seguir um programa de consumo padronizado de energia e proteínas, de acordo com as directrizes do National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).5
• Medicamentos – Determinados medicamentos, tais como esteróides, aumentam o risco de desenvolver lesões por pressão.
• Outras condições médicas e/ou doenças terminais – Condições médicas e/ou doenças terminais podem aumentar o risco de um doente desenvolver lesões/úlceras por pressão. Algumas condições que podem aumentar o risco de um doente incluem cancro, diabetes, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral (AVC), demência, doença renal, e depressão.
• Percepção Sensorial – Os pacientes que têm uma capacidade limitada de sentir dor ou desconforto correm um maior risco de danos porque podem não ser capazes de responder às fases iniciais da condição e são mais propensos a não mudar de posições de pressão sustentada.
• Idade – A idade é um dos principais factores de risco de lesões por pressão. Aumenta a probabilidade de o doente ser afectado por outro factor de risco, tal como imobilidade ou incontinência, bem como contribui com factores de risco adicionais, tais como pele mais fina e sensível.1

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Mudanças na pele do fim da vida: An Introduction to Skin Failure and The Kennedy Terminal Ulcer

Em 2009, o conceito de Skin Changes at Life’s End (SCALE) foi instituído para descrever uma variedade de feridas invulgares que se desenvolvem durante o fim da vida.12 Existe uma vasta gama de tipos de feridas que se podem manifestar no fim da vida, desde uma lesão clássica por pressão/ulcer, lesão profunda dos tecidos, lesão por pressão inevitável, úlcera isquémica, ou mosqueado a um tumor. Os pacientes que estão a morrer são mais susceptíveis à pressão, fricção, cisalhamento, stress e tensão, instabilidade hemodinâmica, lesão de reperfusão, e isquemia crítica. A Declaração de Consenso NPUAP #11 afirma, “Os indivíduos doentes terminais que se tornam imóveis estão em risco acrescido de úlceras de pressão inevitáveis “12

O que é falha cutânea?
Skin failure is quite different from a pressure injury/ulcer.13 A tolerância tecidual é comprometida ao ponto de as células não poderem sobreviver em resultado de hipoxia, stress mecânico local, fornecimento deficiente de nutrientes, e uma acumulação de subprodutos metabólicos tóxicos. Até à data, não existem estudos de falência de órgãos, incluindo falência cutânea.14 De acordo com Jeffrey M. Levine, MD, “Uma vez que a falência cutânea se torna devidamente codificada, a porta é aberta para adicionar um modificador à lesão/ulcer de pressão quando usado para medição de qualidade “14

O que é uma úlcera terminal Kennedy?
A úlcera terminal Kennedy nasceu há 29 anos, após a NPUAP ter organizado a sua primeira conferência em Washington, DC.4 A úlcera terminal Kennedy teve origem em Karen L. Kennedy-Evans RN, FNP, APRN-BC, que descreveu úlceras de pressão que apareceram pouco antes da morte de um paciente. Ela descreveu-as como áreas roxas em proeminências ósseas, particularmente no sacro, que precederam a morte por dois a três dias. Isto é o que agora chamamos uma lesão por pressão profunda dos tecidos. No entanto, nem todos os ferimentos/ulcões de pressão profunda dos tecidos sinalizam a morte. A úlcera terminal Kennedy é predominantemente encontrada na população de doentes geriátricos e terminais.5,11 As estatísticas relatam que mais de 50% destas úlceras se desenvolvem no fim da vida em adultos mais velhos.5

p> Causas Potenciais e Características de uma úlcera terminal Kennedy
Existem várias teorias sobre as causas de uma úlcera terminal Kennedy. Uma teoria é que existe um problema de perfusão sanguínea que tem sido exacerbado pelo processo de morte. Outra teoria é que porque a pele é o maior órgão, pode reflectir o que se passa no interior do corpo, tal como órgãos internos a abrandar, seguido de falência de múltiplos órgãos.4,15

A úlcera terminal Kennedy manifesta-se normalmente como uma úlcera superficial, de grandes dimensões, que tem um início súbito e progressão enquanto uma pessoa está a morrer. A úlcera irá então deteriorar-se rapidamente com profundidade e tecido desvitalizado, como o slough e o eschar. É importante lembrar que as características de apresentação podem por vezes variar de paciente para paciente. Ao avaliar qualquer ferida, os clínicos de saúde devem olhar para a localização, forma e cor.

• Localização – Geralmente manifesta-se na área sacral/coccígea; outras áreas incluem os calcanhares, panturrilha posterior, braços e cotovelos.15,16
• Forma – A forma pode variar, mas tem sido descrita como uma borboleta, ferradura, ou forma de pêra. A úlcera pode mudar de forma e tamanho à medida que avança.
• Cor – As úlceras terminais Kennedy podem conter todos os tipos de tecido da ferida. Vermelho, amarelo, preto ou roxo
• Onset – Onset é repentino, e a deterioração segue-se rapidamente. As úlceras terminais Kennedy podem começar com o aparecimento de um hematoma e depois diminuir rapidamente para uma úlcera de plena espessura.
• Fronteiras – Estas são normalmente irregulares e raramente simétricas.

Opções de tratamento para úlceras terminais Kennedy e Feridas em Fim de Vida

Opções de tratamento para a úlcera terminal Kennedy não são diferentes das opções de tratamento para qualquer outra lesão/ferrugem por pressão relativamente ao nível de destruição do tecido. Quando pacientes idosos se aproximam da morte, é mais difícil promover a cura ou o encerramento da ferida. Os principais objectivos são gerir a dor da ferida, monitorizar os sinais e sintomas de infecção, controlar o odor, e manter um ambiente húmido de cicatrização da ferida. As mudanças de penso devem ser pouco frequentes, se possível, mas ao mesmo tempo garantir que o penso é capaz de absorver o exsudado adequadamente.2 Os planos de tratamento devem promover a qualidade de vida e uma sensação de bem-estar; caso contrário, o plano de tratamento deve ser alterado.17

Populações Especiais

População Pediátrica
As unidades de cuidados intensivos pediátricos relatam úlceras terminais Kennedy a uma taxa tão elevada como 27%, e as unidades de cuidados intensivos neonatais relatam estas úlceras a uma taxa de 23%. Os doentes pediátricos partilham os mesmos factores intrínsecos que os adultos mais velhos no que diz respeito a lesões por pressão/ desenvolvimento de úlceras. Os doentes com espinha bífida, paralisia cerebral, reparação de defeitos do septo ventral, intubação com duração superior a sete dias, bypass cardiopulmonar, e defeitos cardíacos congénitos constituem os grupos de maior risco. Existem actualmente 10 escalas de avaliação do risco de úlcera de pressão pediátrica em uso.18

População bariátrica
Os pacientes bariátricos correm um risco elevado de lesões por pressão/ desenvolvimento de úlceras devido ao seu elevado índice de massa corporal, imobilidade, e tendência a serem desnutridos. Os clínicos de saúde são desafiados de muitas maneiras com a prestação de cuidados à população bariátrica. Os pacientes bariátricos são afectados todos os dias por preconceitos de peso e discriminação. A transferência e o posicionamento devem ser efectuados com um manuseamento seguro para o doente e para o trabalhador da saúde. A educação é imperativa para todos os envolvidos na prestação de cuidados ao doente bariátrico.

p>A palavra OBESE é uma ferramenta mnemónica para o ajudar a lembrar-se do essencial de gestão da pele para o doente obeso mórbido.19
O: Observar o desenvolvimento de úlceras de pressão atípica.
B: Conhecer as condições comuns da pele.
E: Eliminar a humidade na pele e nas dobras cutâneas.
S: Ser sensível ao sofrimento emocional do paciente.
E: Utilizar equipamento para proteger a pele e para uma manipulação segura do paciente.

Conclusão

No ambiente de cuidados paliativos e hospitalares, pode não ser possível curar completamente uma lesão/ulcer de pressão. O foco deve, portanto, ser a adopção de uma abordagem holística multidisciplinar dos cuidados com feridas. O tratamento de feridas ajudará a aliviar a dor e o sofrimento, mesmo que a ferida possa não cicatrizar até ao seu encerramento. Os médicos devem aprender a identificar o conforto versus a cura, mantendo a dignidade e a qualidade de vida do doente paliativo e hospitalar.

br>1. Compasso. Hospício vs. cuidados paliativos. 2018. https://www.compassus.com/for-caregivers/hospice-vs-palliative-care. Acesso em 7 de Outubro de 2018.
2. Langemo DK, Black J, National Pressure Ulcer Advisory Panel. Úlceras de pressão em indivíduos que recebem cuidados paliativos: um Livro Branco do Painel Nacional Consultivo sobre Úlceras de Pressão. 2016. http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/01/pressure_ulcers_in_indiv…. Acesso em 7 de Outubro de 2018.
3. Popescu A, Salcido R. Wound pain: um desafio para o doente e para o especialista em tratamento de feridas. Advance Skin Wound Care. 2004;17:14-20.
4. Kennedy Terminal Ulcer. http://www.kennedyterminalulcer.com/. Acesso em 6 de Outubro de 2018.
5. Ferris FD, Al Khateib AA, Fromantin I, et al. Palliative wound care: managing chronic wounds across life’s continuum: uma declaração de consenso da International Palliative Wound Care Initiative. J Palliat Med. 2007;10(1):37-9.
6. McDonald A, Lesage P. Tratamento paliativo de úlceras de pressão e feridas malignas em doentes com doença avançada. J Palliat Med. 2006;9:285-95.
7. Naylor W. Malignant wounds: aetiology and principles of management. Bancada de enfermagem. 2002;16:45-56.
8. Ferris F, von Guten C. Feridas malignas. 3ª ed. Fast Facts and Concepts #46. Rede de Cuidados Paliativos de Wisconsin. 2015. https://www.mypcnow.org/blank-v8s5p. Acesso em 7 de Outubro de 2018.
9. Falanga V. Produtos farmacêuticos contendo iodo: uma reapreciação. In: Actas da Sexta Conferência Europeia sobre os Avanços na Gestão de Feridas. Londres, Reino Unido: Macmillan Mags Ltd; 1997.
10. Barton P, Parslow N. Malignant wounds: avaliação holística e gestão. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds. Cuidados com Feridas Crónicas: Um Livro Fonte Clínico para Profissionais de Saúde. 3ª ed. Wayne, PA: HMP Communications; 2001:699-710.
11. Hughes RG, Bakos AD, O’Mara A, Kovner CT. Palliative Wound Care at the End of Life (Cuidados Paliativos de Feridas em Fim de Vida). Agência para a Investigação e Arquivo da Qualidade dos Cuidados de Saúde. Bethesda, MD: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos; 2016.
12. Krasner DL, Stewart TP. SCALE wounds: ferimentos de pressão inevitáveis. Feridas. 2015;27(4):92–4.
13. White-Chu EF, Flock P, Struck B, Aronson L. Úlceras de pressão nos cuidados a longo prazo. Clin Geriatr Med. 2011;27(2):241–58.
14. Levine JM. Falha da pele: um conceito emergente. J Am Med Dir Assoc. 2016;17(7):666-9.
15. Kennedy KL. A prevalência de úlcera de pressão numa instalação de cuidados intermédios. Decubitus. 1989;2(2):44–5.
16. Langemo DK, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-stage skin failure. Cuidados avançados com feridas cutâneas. 2006;19(4);206–11.
17. Saunders J, Regnard C. Gestão de úlceras malignas – um diagrama de fluxo. Palliat Med. 1989;3:154-5.
18. Baharestani MM, Ratliff CR. Úlceras de pressão em recém-nascidos e crianças: um livro branco da NPUAP. Advance Skin Wound Care. 2007;20(4):208–20.
19. Hebert GR. Prestação de cuidados de pele a pacientes bariátricos. Consultor de Cuidados de Feridas. https://woundcareadvisor.com/providing-skin-care-for-bariatric-patients-…. Acesso em 7 de Outubro de 2018.

p>Recursos
Cuddigan J. Critical care. In: Pieper B, ed. Úlceras de pressão: Prevalência, Incidência e Implicações para o Futuro. Washington, DC: Painel Consultivo Nacional sobre Úlceras de Pressão; 2012.
Haesler E, ed. Prevenção e Tratamento das Úlceras de Pressão: Guia de Referência Rápida. Desenvolvido pelo Painel Consultivo Nacional sobre Úlceras de Pressão, European Pressure Ulcer Advisory Panel, Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Cambridge Media: Osborne Park, Austrália; 2014.
Kalinski C, Schnepf M, Laboy D, et al. Eficácia de uma formulação tópica contendo metronidazol para controlo do odor das feridas e exsudados. Feridas. 2005;17:74-9.
Newman V, Allwood M, Oakes RA. O uso de metronidazol em gel para controlar o odor das lesões malodorosas. Palliat Med. 1989;34:303-5.
Organização Mundial de Saúde. Actualizado em 2017. 10 factos sobre obesidade. 2013. http://www.who.int/features/factfiles/obesity/en/. Acesso em 7 de Outubro de 2018..