Hoje estamos reunidos no site pelo podiatra de topo Nick Knight. Ele gentilmente concordou em escrever-nos um blogue convidado sobre lesões de placas plantares que podem ser um desafio a tratar. Nick foi o primeiro podiatra a ser apresentado na nossa série RunningPhysio Recommends e escreveu alguns artigos de rachadura para nós no passado! Visite o website de Nick e não deixe de o seguir no Twitter através de @NKSportsPod.

Over para Nick…

As lesões de placas plantares são facilmente perdidas e provavelmente subdiagnosticadas aqui no Reino Unido. Penso que parte da razão para isto é que muitas pessoas não sabem o que é a placa plantar. Volta ao velho ditado, se não o procurarmos, nunca o encontraremos! Muito frequentemente é agrupada juntamente com o termo metatarsa, no entanto, isto não é um diagnóstico, mas apenas uma descrição da dor na bola do pé. Então, o que é a placa plantar? A placa plantar é uma estrutura fibrocartilaginosa profunda que tem origem na cabeça do metatarso e se liga à falange proximal através da cápsula articular dentro do antepé. O seu papel é ajudar a estabilizar as articulações metatarsofalangianas (MTPJ), juntamente com um par de outras estruturas. A placa plantar também actua como local de fixação da fáscia plantar, portanto, se carregarmos o pé, o arco medial estica-se, a fáscia plantar aperta-se, isto engata a placa plantar para plantarflexar a falange proximal até o dedo do pé alcançar o solo. Isto é uma simplificação de um processo complexo e é normalmente conhecido como o mecanismo inverso do molinete.1,2

Fig 1: Permissão dada por K Kirby3

Stainsby4 descreveu uma forma simples mas eficaz de testar o mecanismo inverso do molinete chamado “footstool edge test” (Fig 2) que envolve ficar na borda de um banco ao nível do MTPJ e permitir que os dígitos fiquem pendurados sobre a borda. Num guincho invertido positivo, as falanges proximais entram em flexão plantar. Se as falanges proximais estiverem na mesma posição no ‘teste do rebordo do banco’, como para relaxar a postura, isto mostra um mecanismo de guincho inverso não funcional, que poderia ser indicativo de uma ruptura da placa plantar.9

Figure 2: A – molinete invertido de funcionamento normal B – mecanismo de molinete invertido não funcional

Então o que causa uma lesão da placa plantar e o quão comuns são?

Lesão da placa plantar pode ser uma das causas mais comuns de segunda dor MTPJ.5 Pensa-se que o aumento do número de lesões e rupturas das placas plantares que estão a ser diagnosticadas se deve aos avanços na imagiologia.6,7 Há muitos factores que contribuem para isso. O primeiro é qualquer actividade que exponha o MTPJ a dorsiflexão repetitiva e excessiva (resultando num aumento da GRF metatarso), por isso pense em saltar e correr e, na clínica, tenho tendência a ver mais destas lesões de placas plantares em corredores de pré-pé.

Existem algumas causas biomecânicas que irão aumentar a carga através da placa plantar incluindo o hallux valgus (joanetes), uma vez que a função através do 1º MTPJ é reduzida, depois obtemos o que é conhecido como baixa propulsão da engrenagem e aumentamos a carga através de MTPJs menores, tipicamente o 2º, 1º, depois o 3º e assim por diante. Também ter um comprimento metatarso irregular, por exemplo, se tiver um 3º metatarso longo, pode expor a placa plantar a uma carga aumentada, tal como factores externos como saltos altos.

Basicamente qualquer coisa que resulte numa dorsiflexão excessiva ou forças de reacção no solo nos MTPJs pode aumentar a carga da placa plantar.

Como se apresenta uma lesão da placa plantar?

• O paciente queixar-se-á de dor nos aspectos dorsais e plantares da MTPJ, geralmente descrita como uma dor ou hematoma.
• Odeama leve pode estar presente juntamente com um episódio de trauma, no entanto, o trauma não é essencial uma vez que as lesões em placas plantares são tipicamente uma lesão crónica de uso excessivo
• As actividades com peso aumentam a dor – especialmente a dança, corrida de antepé, andar descalço, etc
• Restro /não-peso reduz a dor.
• Saltos altos ou calçado flexível aumenta a dor
• Força plantarflexão reduzida – O teste de ‘Compra Digital’
  li>Uma forma rápida de o fazer, colocar um pedaço de papel debaixo do ápice do dedo do pé afectado e pedir ao paciente para tentar parar de puxar o papel, numa lesão plantar de placa notará que o papel é puxado muito mais facilmente.

/ul>

• Pain, oedema e Lachmans digitais positivos (Desenho Anterior) / Stress Vertical.
• Pé flutuante, se o martelo de fase tardia, ou o sinal Churchill podem estar presentes (Figura 3 e 4)

Figure 3: Sinal Churchill

Figure 4: Sinal Churchill

Digital Lachmans / Teste de Stress Vertical (Fig 5)

Seu estilo de teste para avaliar lágrimas de LCA, ajuda a avaliar a integridade da placa plantar, é rápido, fácil e um teste simples de executar. Estabilizar a cabeça do metatarso com uma mão, usando a outra mão estabilizar a base da falange proximal, aplicar uma força vertical, procuramos dor e qualquer translocação, é importante lembrar que isto é diferente da dorsiflexão do dígito.

Um estudo mostrou uma sensibilidade de 80.6% (teste de esforço vertical positivo com laceração identificada intra-operatoriamente) e uma especificidade de 99,8% (teste de esforço vertical negativo com placa plantar intacta intra-operatoriamente)8

Figure 5: Um teste de esforço vertical de fase 0.

Existem 2 sistemas de pontuação, um de Thompson e Hamilton9 e o outro Yu e Juiz10

Thompson e Hamilton9

• Fase 0, não há translocação dorsal presente da falange proximal.

Etapa 1 a base da falange, não se deslocará, contudo, pode sublux

• Etapa 2 a base da falange pode ser deslocada.

Etapa 3 a base da falange está numa posição deslocada fixa

Yu e Juiz10

• Etapa 1 odema suave no MTPJ plantar com odema dorsal frequentemente presente também. A ternura está presente à palpação, contudo não há desalinhamento anatómico.
• Estágio 2 odema moderado está presente com um desvio notável.
• Estágio 3 odema presente em redor do MTPJ inteiro com desvio e possível deslocação/subluxação, o odema reduzirá contudo as deformidades permanecerão.

Penso que a melhor forma de descrever os 2 diferentes métodos de teste, seria que o teste de Thompson e Hamilton descreve melhor a integridade da placa plantar em qualquer altura, enquanto que o teste de Yu e Judge descreve diferentes fases com base nos resultados clínicos no momento do exame.

O papel da imagem

Ainda há algum debate sobre se uma ressonância magnética ou ultra-sonografia é melhor para detectar lesões da placa plantar. Como sabemos que a ecografia é mais barata, porém, é dependente do utilizador, enquanto que a ressonância magnética é mais cara, mas também podemos obter uma imagem global das estruturas dentro dessa área. Uma revisão sistemática recente mostrou uma sensibilidade de 95% na ressonância magnética e 93% numa ecografia, enquanto que a especificidade foi de 54% na ressonância magnética e 33% na ecografia11

X-ray em peso (vista lateral ou oblíqua) mostrará uma subluxação dorsal da falange proximal na cabeça metatarsiana, uma vista anterior-posterior mostrará também uma deformidade transversal. Um raio-x também excluirá outras patologias ósseas.12

Interessantemente um estudo examinou 160 placas plantares assintomáticas e 160 placas plantares sintomáticas, e verificou que 35% do grupo assintomático tinha uma lesão da placa plantar.13 Isto levanta então a questão, devemos então tratar as lágrimas assintomáticas? Podemos abordar de 2 maneiras, uma que é actualmente assintomática, deixá-la em paz e tratar o paciente e não o exame, ou, em segundo lugar, oferecemos medidas conservadoras para começar, pois sabemos que se a placa plantar se romper ou se tornar disfuncional, os dedos dos pés flutuantes e as deformidades dos martelos podem começar a aparecer, o que pode tornar-se mais difícil de gerir mais tarde.

Tratamento

O objectivo dos tratamentos, como a maioria das patologias músculo-esqueléticas, é gerir a carga. Essencialmente, queremos tentar reduzir as forças de reacção no solo sob a cabeça do metatarso afectado e reduzir o momento de plantarflexão do metatarso e a dorsiflexão da falange.

O tratamento pode incluir

• Não andar descalço/modificação de actividade
• Conselhos de calçado / Bota de fundição pneumática – queremos olhar para a utilização de um sapato de sola dura, ou reduzir a altura do calcanhar de um sapato, Assim, calçado como sapatos de salto alto e do tipo minimalista flexível tendem a agravar uma lesão da placa plantar, o mesmo se aplica a sapatos de ponta aberta e chinelos de dedo do pé, uma vez que tem de se agarrar aos dedos dos pés para os manter, o que aumenta novamente a força de reacção do solo por baixo do metatarso.
• Esticar / Fortalecer – pensando na mecânica do pé, se houver aperto dentro dos músculos da panturrilha, por sua vez, pode resultar numa carga precoce e aumentada através do antepé, e se não conseguir obter uma dorsiflexão adequada devido ao aperto da panturrilha, então o pé pode pronunciar-se para compensar isto, o que, por sua vez, pode aumentar a carga através dos MTPJ’s inferiores. É também importante trabalhar no fortalecimento dos músculos dentro do pé.

li>Abotamento pode ser muito útil na redução da dor, utilizando uma fita rígida de óxido de zinco e puxando o dedo do pé para uma posição plantarflexada para ajudar a descarregar uma placa plantar (Fig. 6).

Figure 6: Cinta para lesão da placa plantar

Orthoses, pode ser uma forma útil de ajudar a descarregar a placa plantar afectada, utilizando uma cúpula metatarso apenas proximal à cabeça metatarso afectada e depois uma extensão sulci com um corte em redor da região MTPJ (Fig 7). A combinação de órteses, gravações e conselhos sobre calçado pode ser uma forma bastante eficaz de descarregar a placa plantar afectada, enquanto o doente reduz as actividades desportivas.

Figure 7: Permissão dada por K Kirby3

Injecção de esteróides – Foi demonstrado que uma vez em cada 1 a 3 meses e um máximo de 3 num período de 12 meses as injecções de esteróides são eficazes e seguras, no entanto, as injecções intra-articulares repetidas têm demonstrado resultar no deslocamento do MTPJ.12,14,15 Foi também sugerido que as injecções num ligamento resultaram na destruição de fibrócitos e redução da resistência à tracção até 1 ano16 , o que, por sua vez, pode resultar em danos adicionais numa possível ruptura.

Um estudo de caso recente mostrando um paciente com um rasgo de placa plantar foi gerido utilizando medidas conservadoras, consistindo na gravação, modificação da actividade e utilização de uma bota Darco durante um período de 6 meses, e progredindo para sapatos rígidos e órteses (contudo as órteses não foram descritas) e parando a gravação. Na marca de 1 ano, o paciente estava sem dor e sem deformidade do dedo do pé, e na RM a placa plantar cicatrizou.

Então qual é o meu plano de tratamento?

• Não andar descalço durante 6 semanas (no mínimo)
• Usar sapatos de sola dura
• Aparar a mudança do dígito a cada 72 horas
• Modificação de actividade
• Orthoses como descrito acima, mais quaisquer outras modificações necessárias
• Trabalho de alongamento e força – Distal e proximal

Revisar regularmente e, se as medidas conservadoras falharem, então é necessário um encaminhamento para os meus colegas cirúrgicos. Esperemos que, quando vir o próximo martelo, se aperceba que é um processo bastante complexo! O recente estudo de caso publicado, fornece uma boa base de mais investigação a ser conduzida, analisando se podemos evitar a ruptura de placas plantares e permitir a cura, reduzindo por sua vez a probabilidade de deformidades dos dedos dos pés menores.

1. Hicks JH. O pé como suporte. Acta Anat. 1955; 25: 34-35
2. Hicks JH. A mecânica do pé. II. A aponeurose plantar e o arco. J Anat. 1954; 88: 25-30
3. Kirby KA: Foot and Lower Extremity Biomechanics III: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Precision Intricast, Inc., Payson, AZ, 2009, pp. 107-108
4. G. D. Stainsby Pathological anatomy and dynamic effect of the displaced plantar plate and the importance of the integrity of the plantar plate-deep transverse metatarsal ligament tie-bar. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(1): 58-68.
5. Yao L, Do HM, Cracchiolo A e Farahani K. Placa plantar do pé: descobertas sobre artrografia convencional e imagens de RM. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):641-644.

li> Ashman CJ, Klecker RJ e Yu JS. Dor nos pés anteriores envolvendo a região metatarsiana: diagnóstico diferencial com imagens de RM. Radiografias. 2001; 21 (6):1425-1440

6. Coughlin MJ. Segunda instabilidade articular metatarsofalângica no atleta. Tornozelo do pé. 1993 ;14(6):309-19
7. Klein E E, Weil L, Weil L S, Coughlin M J e Knight J. Clinical Examination of Plantar Plate Abnormality: A Diagnostic Perspective Foot Ankle Int 1071100712471825, publicado pela primeira vez em 14 de Janeiro de 2013 doi:10.1177/1071100712471825
8. Thompson FM e Hamilton WG. Problemas da segunda articulação metatarsofalângica. Ortopedia. 1987;10(1):83-9.
9. Yu, GV e Juiz, MA. Predislocation Syndrome of the Lesser Metatarsophalangeal Joint, A Distinct Clinical Entity. In Reconstructive Surgery of the Foot and Leg – Update ’95. ed by CA Camasta, NS Vikcers ans SR Carter, p109 Podiatry Publishing Company: Tucker, GA, Capítulo 20, 1995
10. Duan X et al, Role of magnetic ressonance imaging versus ultrasound for detection of plantar plate tear. J Orthop Surg Res. 2017 Jan 21;12(1):14. doi: 10.1186/s13018-016-0507-6.

>li> Yu GV, Juiz MS, Hudson JR e Seidelmann FE. Síndrome de predislocação. Subluxação/deslocamento progressivo da articulação metatarsofalângica inferior. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Abr;92(4):182-99.li> Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Avaliação ultra-sonográfica e por ressonância magnética da placa plantar: Um estudo prospectivo. Eur Radiol. 2006;16(12):2661-9li> Reis ND, Karkabi S e Zinman C. Metatarsophalangeal deslocamento da articulação após injecção local de esteróides. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(5):864.

11. Gray RG e Gottlieb NL. Intra-articualar steroids: uma avaliação actualizada. Clin Orthhop. 1983;177:235
12. Noyes FR, Nussbaum NS, Torvik PJ e Cooper S. Alterações biomecânicas e ultraestruturais nos ligamentos e tendões após injecções locais de corticosteróides. Cirurgia da articulação óssea. 1975; 57: 876