O meu conselho a qualquer pessoa que precise de cirurgia mas que queira minimizar o impacto a longo prazo na sua aparência é, em primeiro lugar, encontrar um cirurgião realmente bem considerado e, em segundo lugar, seguir à letra as instruções pós-cirúrgicas.”

– JENNIFER POLLOCK, paciente – FOTO POR LAURA SCHMIDT

Jennifer Pollock entrou no consultório do seu dermatologista em busca de melhorias cosméticas e saiu com medo de desfigurar a cirurgia. O ponto fraco debaixo da narina direita, aquele que ela esperava destruir com alguma loção, era um carcinoma basocelular (BCC) que precisava de sair.

Pollock foi submetida a cirurgia de Mohs, na qual finas camadas de pele são removidas até não restar tecido canceroso, e perdeu uma colher de chá de carne antes do seu médico iniciar a delicada reconstrução. Fez pequenos cortes no músculo e tecido adiposo circundante e usou 45 pontos para o juntar. Depois usou mais 50 pontos para voltar a ligar a pele, ao longo de uma rugas naturais que esconderiam a pequena cicatriz.

“Preocupava-me depois desse diagnóstico inicial que a minha cicatriz fosse sempre a primeira coisa que as pessoas notassem em mim… Estava tão nervoso que, quando o médico aconselhou a não falar durante um dia ou dois após o procedimento, passei uma semana inteira sem falar. Comprei um pequeno quadro branco e carreguei-o comigo”, diz Pollock.

p>A sua diligência valeu a pena. Praticamente nenhum vestígio da sua cirurgia permanece.

“O meu conselho a qualquer pessoa que precise de cirurgia mas queira minimizar o impacto a longo prazo na sua aparência é, em primeiro lugar, encontrar um cirurgião realmente qualificado e, em segundo lugar, seguir à letra as instruções pós-cirúrgicas”, diz Pollock, que vive em Dana Point, Califórnia. “É uma loucura encontrar um verdadeiro especialista e depois ignorar as instruções pós-operatórias desse especialista”

Pollock, que foi operada há cinco anos, quando tinha 35 anos, é mais nova do que a maioria dos pacientes de BCC, mas caso contrário, a sua história é extremamente comum. Os americanos submetem-se todos os anos a mais de 5 milhões de cirurgias de cancro da pele, a maioria para BCC, e um grande número envolve partes do corpo que estão expostas tanto aos raios solares como ao ponto de vista do público.

A boa notícia é que a esmagadora maioria dessas cirurgias elimina o cancro subjacente. Os dermatologistas diagnosticam mais de 4 milhões de BCC por ano, mas o número anual de mortes por estes cancros é inferior a 3.000. A cirurgia também elimina a maioria dos casos de carcinomas de células escamosas e mesmo melanomas, que representam apenas 1% de todos os cancros de pele, mas que causam a maioria das mortes por cancro da pele.

A má notícia sobre a cirurgia é que ela pode ser desfigurada, particularmente quando os cancros ocorrem na cabeça, pescoço e braços inferiores. Cada cirurgia produz uma cicatriz permanente, e as que envolvem perda significativa de tecidos podem alterar a aparência.

Os melhores médicos e os mais diligentes cuidados pós-operatórios nem sempre conseguem esconder os traços da cirurgia, mas podem minimizar o risco de desfiguração, tanto durante o procedimento inicial como, se tal cirurgia cicatrizar mal, nos meses e anos que se seguem. Tanto a Medicare como as seguradoras privadas, além disso, cobrem normalmente a maior parte da reconstrução estética como parte dos cuidados oncológicos, em vez de a classificarem como trabalho electivo que os pacientes devem financiar por si próprios.

“Há muitos anos que faço isto, e penso que nunca tive nenhuma companhia de seguros a recusar a reclamação de um paciente, quer por trabalho reconstrutivo que fiz imediatamente após a remoção do tumor, quer por procedimentos concebidos para corrigir cicatrizes que cicatrizaram mal”, diz Evan Matros, M.D, um cirurgião plástico do Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova Iorque.

“Cicatrizes e desfiguração podem reduzir seriamente a qualidade de vida. Minimizá-las faz parte dos cuidados adequados ao cancro, razão pela qual a obtenção de cobertura não deve ser um problema na maioria dos casos”

Tratamento Inicial para Cancros de Pele

Casos pequenos e superficiais de cancro de pele não melanoma são por vezes removidos sem qualquer cirurgia. Os médicos podem simplesmente raspá-los, prescrever cremes quimioterápicos ou zapá-los com lasers ou radiação.

Para pessoas com carcinomas de células escamosas ou BCCs maiores (SCCs), ainda existem opções não cirúrgicas. A radioterapia superficial e a radiação de feixe de electrões podem ser utilizadas na maioria dos casos de cancro de pele não melanoma, mas o tratamento pode requerer até 20 visitas, as taxas de cura a longo prazo não estão totalmente estabelecidas, as vantagens estéticas são discutíveis e apenas algumas centenas de dermatologistas a nível nacional oferecem tais procedimentos. A maioria dos doentes, por outras palavras, acabará por ser submetida a cirurgia. A cirurgia é também o tratamento padrão de primeira linha para o melanoma.

Existem duas estratégias básicas para a remoção cirúrgica do cancro de pele. A excisão cirúrgica padrão remove qualquer tumor visível mais um extra de 3 a 10 milímetros de carne circundante antes de as amostras irem para o laboratório para assegurar que o tecido nas margens do que foi removido (a margem) é normal. A cirurgia Mohs remove quase nada a não ser a parte visível do tumor, mas a análise da margem tem lugar enquanto os pacientes aguardam, para que os médicos possam continuar a remover as fatias extra até que esses bordos estejam livres de cancro. A cirurgia de Mohs pode ser utilizada no melanoma, particularmente no rosto, mas nem sempre é tão apropriada nessa doença como noutras formas de cancro de pele, de acordo com a Sociedade Americana do Cancro.

A cirurgia de Mohs tem uma taxa de cura inicial mais elevada em cancros de células basais e escamosas do que a excisão padrão – mais de 99 por cento para cancros recentemente diagnosticados – porque os pacientes não saem até que os testes mostrem que todo o cancro desapareceu. Ainda assim, mais de 95% destes cancros podem ser curados com a excisão padrão, e quando o cancro permanece após esse tipo de cirurgia, os pacientes podem ser submetidos a um segundo procedimento. Portanto, em termos de protecção dos pacientes contra o cancro, os dois tipos de cirurgia são aproximadamente equivalentes. As diferenças reais envolvem tempo, dinheiro e estética.

A cirurgia de Mohs envolve frequentemente várias sessões cirúrgicas e várias análises de tecidos, cada uma delas realizada com cerca de uma hora de intervalo porque cada fatia deve ser congelada antes do exame. Esses procedimentos múltiplos normalmente removem menos tecido do que as excisões normais e normalmente têm menos impacto visual nos pacientes. Infelizmente, também tendem a exigir mais perícia laboral do que um único grande corte e uma única análise, pelo que os prestadores tipicamente cobram mais pela cirurgia de Mohs. (Quando as seguradoras cobrem Mohs, o que normalmente fazem em locais cosmeticamente sensíveis como o rosto, os pacientes não se deparam com facturas mais elevadas. As seguradoras não cobrem necessariamente o Mohs como tratamento inicial em todas as partes do corpo se o cancro não for agressivo ou recorrente, no entanto.)

A estratégia mais apropriada para voltar a juntar os pacientes após qualquer tipo de cirurgia varia com a quantidade de tecido removido, a localização do local da cirurgia e as características únicas de cada paciente. Em geral, os cirurgiões seguem um algoritmo chamado escada reconstrutiva, que lista as suas opções por ordem de complexidade crescente, começando pela cicatrização natural, e defende a técnica mais simples de trabalhar.

Cura natural, que nem sequer envolve pontos, bate a reconstrução para muitos locais de feridas pequenas como a tigela da orelha ou o topo do couro cabeludo. O tecido mole à volta da ferida contrai-se naturalmente e fecha-se de uma forma que pode criar cicatrizes menos visíveis do que os pontos após uma cirurgia muito pequena.

Se a ferida for demasiado grande para sarar bem por si só, o cirurgião passa para o procedimento seguinte mais simples: utilizando pontos para puxar a ferida e preencher o espaço deixado pelo cancro em falta. Dependendo da profundidade do cancro, isto pode envolver uma única camada de pontos de superfície ou vários níveis de pontos, cada um em cima do outro, para assegurar que o músculo e a gordura subjacentes crescem juntos de forma adequada.

Os pontos podem dificilmente parecer justificar o termo “reconstrução cirúrgica”, mas a habilidade cirúrgica influencia grandemente os resultados cosméticos.

Por exemplo, a localização do primeiro ponto determina se a pele é puxada junta a partir do topo, do lado ou de um ângulo. Puxar a pele de uma zona frouxa em vez de uma zona ensinada diminui a pressão sobre o fecho e reduz o tamanho da cicatriz. A direcção da costura também pode determinar se a cicatriz se esconde no interior (ou pelo menos paralela a) linhas naturais ou se chama a atenção ao correr perpendicularmente a essas linhas.

Atingir os Melhores Resultados Cosméticos

A habilidade do cirurgião não é, no entanto, o único factor no resultado final. As idiossincrasias da pele de cada paciente – a sua coloração, espessura, elasticidade e capacidade de se curar – provavelmente desempenham um papel ainda maior.

“Se dois pacientes entram para o mesmo procedimento no mesmo dia e o cirurgião faz exactamente o mesmo trabalho de qualidade em ambos, é inteiramente possível que, ao fim de um ano, as cicatrizes apareçam de forma diferente”, diz Joseph F. Sobanko, M.D, director de educação em cirurgia dermatológica no Hospital da Universidade da Pensilvânia.

“Os pacientes com pele mais justa podem produzir cicatrizes que podem manter uma vermelhidão persistente, mas há muitos factores em jogo. Feridas que estão localizadas em locais de alta tensão, e como as costas e o peito, puxam nos pontos, e podem criar cicatrizes mais visíveis do que em áreas de baixa tensão, tais como o rosto.”

Se uma ferida for tão grande que seja impossível fechá-la sem sobrecarregar o tecido circundante, o cirurgião deve ou retirar carne de outra parte do corpo e enxertá-la no local da cirurgia ou cortá-la na pele circundante (sem a cortar) e ligá-la ao local da cirurgia.

Um enxerto de pele é estranhamente comparável a uma tira de relva. Cresce noutro local, apenas para ser descascado e transferido para um novo local, onde logo estabelece novas raízes (i.e., vasos sanguíneos). Se o cirurgião puder colher o enxerto perto do local da cirurgia, um enxerto de pele pode sarar até quase à invisibilidade. Infelizmente, é difícil encontrar pele extra na cabeça e pescoço, pelo que os cirurgiões geralmente têm de usar pele de outro local, que difere tanto na textura como na cor e nunca parece inteiramente correcta.

Por esta razão, os melhores resultados cosméticos surgem frequentemente quando os cirurgiões efectuam uma transferência de tecido adjacente ou uma reconstrução de retalho. Para o fazer, pedem emprestado tecido de locais vizinhos cortando a pele e tecido mole de todos os lados à excepção de um, rodando-o e utilizando-o para preencher o defeito cirúrgico. A pele permanece ligada à sua localização original de um lado, pelo que mantém o fluxo de sangue e cicatriza mais rapidamente.

Esta técnica é normalmente utilizada para cobrir uma cirurgia na base do nariz (um local duro para esticar a pele existente) cortando uma aba em forma de pirulito na testa, cosendo o bolbo do pirulito ao defeito cirúrgico debaixo do nariz e deixando o resto como ponte de abastecimento de sangue da pele sobre a parte superior do nariz durante cerca de três semanas. É mais delicado e incómodo do que um enxerto de pele enquanto cicatriza – e pode tornar o uso de óculos muito desafiante – mas após uma segunda cirurgia remove a ponte de pele e tudo cicatriza, a cirurgia produz consistentemente bons resultados.

“Cada procedimento é diferente. É preciso perguntar a si mesmo o que, exactamente, foi removido e onde no corpo se pode encontrar o material mais semelhante para o substituir. Tem de conceber e executar um plano para mover o tecido para o defeito cirúrgico, sem criar novos problemas através do processo de reparação e cura. É preciso tempo para desenvolver tanto as capacidades cirúrgicas como uma sensação de como o corpo se vai curar a si próprio, mas um cirurgião experiente e qualificado produz tipicamente resultados bastante impressionantes”, diz Andrew Kaufman, M.D, director médico do Center for Dermatology Care em Thousand Oaks, Califórnia, e professor associado clínico de medicina na Keck School of Medicine da USC.

Refining Results

O tópico dos cuidados pós-cirúrgicos evoca muito mais desacordo entre os médicos do que o tópico da técnica reconstrutiva adequada. Todos concordam que os pacientes que desejam os melhores resultados cosméticos devem manter-se suficientemente limpos para evitar infecções, evitar actividades que possam rasgar os pontos e não expor a cicatriz à radiação UV durante um ano após a cirurgia.

A maior parte de tudo o resto está em debate. Há muito pouca investigação publicada sobre como os pacientes podem minimizar as cicatrizes, pelo que os médicos usam provas anedóticas para fazer recomendações. Alguns médicos juram por vitamina E, gel de silicone ou outros produtos. Outros juram que todos esses produtos são placebos dispendiosos. Felizmente, há um consenso generalizado de que os pacientes que inicialmente não conseguem obter os resultados cosméticos desejados têm opções para melhorar.

Dermatologistas podem lixar as cicatrizes com dermoabrasão, ressuspá-las com lasers, injectar bolhas com esteróides ou, como último resultado, cortar cicatrizes e tentar novamente – e as seguradoras cobrirão frequentemente tais procedimentos. Melhor ainda, a maioria dos pacientes nunca pede tais procedimentos porque estão satisfeitos com os seus resultados.

Menos de 5% de todos os pacientes chegam ao ponto de perguntar sobre qualquer seguimento, diz Kaufman. Mesmo aqueles pacientes que estão inicialmente desapontados com os seus resultados acham por vezes que os resultados cosméticos são menos importantes do que tinham imaginado.

Coisas que parecem terríveis no início simplesmente não parecem assim tão más depois de se ter tido tempo de obter alguma perspectiva.”

– KENZIE MORSE, paciente – FOTO POR JENNA LEIGH PHOTOGRAPHY

Kenzie Morse, das Ilhas Caimão, decidiu não fazer um enxerto de pele para cobrir o local de uma cirurgia de melanoma a que foi submetida no tornozelo há alguns anos. O seu médico não esperava encontrar muito cancro numa paciente de 16 anos, mas o tumor revelou-se maior do que uma bola de golfe, e o procedimento produziu algumas marcas altamente visíveis. Como regra, os pacientes mais jovens preocupam-se mais com a sua aparência do que os mais velhos, e Morse tem mais motivos de preocupação do que quase todos: ela ganha a vida como modelo. No entanto, há muito que deixou de ter consciência da sua ferida e duvida que alguma vez tome quaisquer medidas para a fazer parecer melhor.

Morse deseja ter optado por um enxerto de pele, mas aprendeu a aceitar a sua cicatriz.

“Quem me dera ter escolhido originalmente ir com o enxerto e cuidar melhor dele, porque se tornou bastante horrível”, diz ela. “Mas não tem sido tão importante como eu um dia receei. Coisas que parecem terríveis no início não parecem assim tão más depois de se ter tido tempo para ter alguma perspectiva”