Entidade da doença

Doença

Tendão cantal medial (MCT) avulsão refere-se a uma lesão da pálpebra em que a totalidade ou parte do comprimento da pálpebra envolvendo o canthus medial foi arrancada da sua posição anatómica normal.

Anatomia

Anatomia do canthus medial com estruturas rotuladas. De Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Atlas de Tieme de Anatomia: Cabeça e Neuroanatomia. Ilustrações de M. Voll e K. Wesker. 1ª edição. Stuttgart: Thieme; 2010.

O tendão cantal medial rodeia de perto o sistema de drenagem lacrimal. A anatomia do MCT é complexa e uma compreensão completa da anatomia permite ao cirurgião a melhor oportunidade para uma reparação bem sucedida do MCT. O MCT apoia o canthus medial, posiciona a pálpebra e o globo, e desempenha um papel no funcionamento e apoio do sistema lacrimal.

A pálpebra superior e inferior puncta reveste o canalículo, que viaja 2mm verticalmente, depois 8 a 10mm horizontalmente e medialmente dentro do músculo orbicularis oculi. Em >90% dos indivíduos, os canalículos superior e inferior convergem para formar um canalículo comum (cerca de 3 a 5mm de comprimento) antes de entrar na parede póstero-lateral do saco nasolacrimal.

O MCT está intimamente relacionado com o complexo de drenagem lacrimal. Os componentes pré e prétarsal das fibras orbicularis oculi estendem-se medialmente para formar o MCT. A crura superior e inferior formam o tendão canital medial comum, que depois se divide em membros anteriores e posteriores (Figura 1). O membro anterior é considerado o membro mais forte dos dois. O membro anterior do MCT passa em frente do saco nasolacrimal, inserindo-se no processo frontal do osso maxilar e na crista lacrimal anterior. O membro anterior ajuda a manter o punctum em posição. O membro posterior do MCT passa atrás do saco lacrimal, inserindo-se na crista lacrimal posterior do osso lacrimal. O membro posterior é considerado como sendo um membro mais pequeno. Pensa-se tradicionalmente que o membro posterior é importante para manter a posição da pálpebra medial, de modo a que esteja bem ajustado ao globo terrestre.

Algumas fontes discutiram um membro superior do MCT e que o MCT é uma estrutura tripartida com membros anteriores, posteriores, e superiores. Nas dissecções de cadáveres inicialmente descritas por Jones et al e depois por Anderson, existe um ramo superior do MCT que se insere no osso frontal. Pensa-se que este membro superior, para além do membro anterior, suporta firmemente a pálpebra devido à sua má posição. Anderson descreve essa porção posterior do MCT como uma estrutura muito fina e fraca, e é provável que o ramo superior desempenhe um papel maior no apoio da posição da pálpebra em relação ao membro posterior.

Em outros estudos de cadáveres realizados por Robinson et al e Poh et al, o membro posterior não foi capaz de ser isolado. Robinson et al e Poh et al propuseram que o ramo posterior não existe de facto, e que a condensação fibrosa inserida na crista lacrimal posterior é na realidade o músculo de Horner (ou de Horner-Duverney).

Etiologia

Danos à pálpebra ocorrem geralmente secundários a traumatismos rombos, mordeduras de animais (cães), colisões de veículos motorizados, quedas, ou agressão com tracção horizontal ou lateral à pálpebra levando ao tosquiar da pálpebra geralmente de forma mediana. Isto é especialmente comum em fracturas naso-orbitoetmoidais. Além disso, podem ocorrer lesões iatrogénicas durante a cirurgia oculoplástica ou otorrinolaringológica, tais como durante a dacriocistorinostomia ou após a ressecção cirúrgica de tumores perioculares. Estas lesões podem causar avulsão no membro posterior do tendão cantálico medial, que é relativamente fraco contra a força traccional lateral. A pálpebra inferior é mais frequentemente danificada do que a pálpebra superior. Os danos no tendão cantálico medial podem também ocorrer em ressecções tumorais malignas.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma avulsão MCT é um diagnóstico clínico. Geralmente é visto com lacerações da pálpebra inferior medial, embora as fracturas possam ter impacto no MCT sem uma laceração.

História

P>É importante fazer um historial cuidadoso com uma compreensão completa do mecanismo da lesão, pois pode haver danos em estruturas mais profundas ou subjacentes. Qualquer lesão na face medial superior (incluindo a sobrancelha, nariz, ou bochecha) deve levantar suspeitas de um possível trauma MCT.

Exame físico

Este é um paciente de 40 anos de idade que foi agredido depois de sair de uma festa. Sofreu múltiplas fracturas faciais, incluindo uma naso-orbitoethmoid tipo 2 esquerda (NOE) e uma fractura do chão orbital. No exame, houve uma laceração não marginal da pálpebra (reparada nesta foto) sem lesão do canaliculi (confirmada com irrigação). Há provas de distopia cantáltica medial esquerda, telecanto, esotropia, e hipoglobo. Foto cortesia dos Drs. Nahyoung Grace Lee e Victor Liou

Para um paciente com suspeita de lesão do tendão cantálico medial, é primeiro necessário um exame ocular completo para verificar qualquer tipo de lesão do globo. Dada a proximidade do sistema de drenagem lacrimal, é comum para lesões simultâneas tanto no canaliculi como no MCT. Para examinar o sistema de drenagem lacrimal, é importante examinar suavemente com uma sonda (geralmente com uma sonda Bowman) e/ou irrigação para verificar a função de drenagem lacrimal.

P>Próximo, a integridade dos membros superiores e inferiores do tendão canital medial pode ser avaliada utilizando uma pinça dentada e afastando-se suavemente da lesão enquanto palpamos a inserção do tendão. Deve prestar-se muita atenção à posição do punctum e se está ou não deslocado, o que pode indicar se o membro anterior do tendão cantálico medial está ligado. Para avaliar a extensão da avulsão, avaliar a fixação tendinosa posterior à crista lacrimal posterior. Se houver arredondamento do ângulo cantáltico medial, telecanto adquirido, ou encurtamento horizontal da abertura palpebral, deve haver uma elevada suspeita de avulsão do tendão cantáltico medial.

Para preparar a reparação, é importante avaliar a qualidade da pele adjacente, bem como a frouxidão do tecido adjacente.

Sinais / Sintomas

As doentes podem apresentar pálpebras mal posicionadas, telecanto, epífora (se o sistema canalicular estiver envolvido), dor, visão diminuída (dada a posição das pálpebras).

Diagnóstico clínico

O diagnóstico de uma lesão cantal medial é largamente clínico e dependente do exame físico (ver acima).

Procedimentos de diagnóstico

A tomografia computorizada (TAC) sem contraste intravenoso é o melhor método para avaliar a extensão da lesão e notar se existe uma lesão óssea concomitante. O contraste não é necessário para identificar fracturas numa tomografia computorizada. A ressonância magnética (RM) é contra-indicada como o estudo inicial em casos de trauma dado preocupação por qualquer material ferromagnético; além disso, é demorada e dispendiosa em relação à tomografia computorizada.

Gestão

Tratamento geral

Avaliação imediata do globo e estruturas circundantes por um oftalmologista, tal como um oftalmologista ou cirurgião oftalmologista plástico e reconstrutivo, é necessária em casos de trauma. O principal objectivo da restauração do canthus medial é manter a função normal da pálpebra, apoiar o sistema de drenagem lacrimal, e proteger o globo.

Em casos de trauma, os pacientes necessitam de vacinação contra o tétano actualizada se não a tiverem recebido nos últimos dez anos. A cobertura de rotina com antibióticos orais é controversa. Em casos de feridas de mordida que são tipicamente infecções polimicrobianas, a cobertura antibiótica com Augmentin é geralmente recomendada.

Intervenção cirúrgica imediata não é necessariamente necessária em casos de trauma. A reparação dentro das primeiras 24-48 horas é ideal, embora tenha havido provas de que ainda pode haver resultados aceitáveis mesmo para além das 48 horas. A reparação é realizada numa sala de operações com anestesia geral.

Cirurgia

Primeiro, se o sistema canalicular estiver envolvido, então a intubação é realizada com stents lacrimais de estilo bicanalicular, mono-crawford, ou mini stents monoka, como aqui descrito. O stent bicanalicular proporciona tracção postero-medial, o que ajuda à reaproximação do complexo tendinoso cantálico medial.

Intubação once do sistema canalicular foi realizada (se o sistema lacrimal estiver envolvido), então o MCT deve ser reparado a seguir. Tradicionalmente, a cantopoxia tem sido defendida para a reparação cirúrgica do MCT que envolve exposição subperiosteal e fixação à fixação óssea. Se o MCT for cortado e ambas as extremidades do tendão puderem ser identificadas, uma sutura não absorvível, tal como uma sutura de poliéster 4-0, pode ser colocada utilizando um colchão horizontal. Se o periósteo estiver intacto mas a extremidade distal do MCT avulso não puder ser identificada, uma sutura absorvível multifilamentar trançada 5-0 pode ser colocada através do periósteo da parede medial e do tendão cantáltico. Se houver uma avulsão completa do MCT, então uma microplaca pode ser utilizada para fixar o MCT ao osso. Um fio transnasal também pode ser utilizado para conseguir um posicionamento satisfatório. A utilização de um fio transnasal requer acesso cirúrgico ao canthus medial contralateral normal. Uma rebarba é utilizada para fazer um orifício de 5 a 7mm superior e posterior à inserção horizontal do MCT, e um fio transnasal é passado através dele.

2 semanas de estado pós reparação de fracturas faciais complexas, incluindo reparação de fracturas do chão orbital com um implante Medpor Titan e fixação interna de redução aberta de uma fractura NOE de Tipo 2. A reparação NOE envolveu a colocação de uma sutura de vicryl 4-0 através do tendão cantálico medial que foi depois suspensa em parafusos ligados a uma placa de titânio de 1,5 mm ao longo da borda orbital superomedial. Esta manobra distraiu o canthus medial numa direcção superior e posterior, de volta à sua localização anatómica. Foto cortesia dos Drs. David Shaye, Nahyoung Grace Lee e Victor Liou.

No entanto, a técnica acima referida foi notada como sendo cirurgicamente exigente e demorada. O periósteo é muito fino sobre a crista lacrimal posterior, o que pode tornar tecnicamente difícil a sua reparação. Além disso, o saco lacrimal está envolto em fascia na proximidade próxima e, portanto, com elevado risco de danos acidentais durante a reparação. Complicações com fios transnasais, incluindo derivações cantais mediais, extrusão de fios, fractura orbital contralateral do osso por pressão do fio transnasal.

Outras técnicas foram descritas para a recolocação do MCT na parede orbital medial. Okazaki et al. descrevem o sistema de ancoragem de Mitek como uma alternativa à fixação do tendão cantal medial. Esta técnica usa um orifício de parafuso que é perfurado na parede medial orbital, e uma sutura é enroscada na cabeça do dispositivo de ancoragem e enfia a âncora directamente no orifício. As suturas são então cosidas ao coto do tendão medial cantal para fixação no osso. Em estudos com cadáveres, foi descrito ter 97% da resistência de fixação do MCT contralateral. Os potenciais inconvenientes desta técnica são que a âncora pode ser difícil de remover . Kakudo et al. descrevem outro sistema de ancoragem chamado Sistema de Sutura de Âncora de Caraji. Este sistema de sutura de âncora Caraji fixa o MCT usando parafusos auto-roscantes e um condutor exclusivo. O parafuso auto-roscante é capaz de criar furos para fixação e o ponto de fixação óssea pode ser corrigido se necessário.

Turgot et al descreveram a utilização de uma cantoplastia unitáriaransnasal para reparar o MCT. Esta técnica cria 2 furos no periósteo que correspondem ao ponto de fixação do MCT. 2 suturas não absorvíveis foram passadas através destes orifícios de perfuração e atadas a partir do ipsilateral do óstio nasal, e depois as agulhas foram passadas através do tendão cantáltico. A vantagem desta técnica é que é relativamente fácil, barata, não fere o osso nasal oposto, e não requer equipamento adicional. Contudo, este estudo incluiu apenas dois pacientes, embora ambos os pacientes que se submeteram a este procedimento tenham tido bons resultados cirúrgicos.

Outros métodos propõem que a reconstrução da MCT pode não ser necessariamente necessária se o sistema canalicular for reparado. Em casos de avulsão combinada das pálpebras e lesão canalicular, a colocação de um stent Crawford bi-canalicular sem reconstrução do MCT foi notada para criar um bom alinhamento dos tecidos e um bom resultado cosmético. A intubação com o stent crawford permite a tracção mediana e posterior para ajudar a manter o posicionamento da pálpebra sem a colocação de uma sutura de tracção medial (35 dos 37 pacientes neste estudo). Foram observados bons resultados neste estudo com pouca epífora e resultados cosméticos ideais.

Seguimento cirúrgico

Reparação de uma laceração canalicular, o stent é mantido durante um mínimo de seis semanas, embora possa ser deixado por mais tempo (4-6 meses) se não estiver a causar quaisquer problemas ou desconforto ao paciente. O stent pode ser retirado de uma abordagem nasal ou ocular, dependendo do stent utilizado e se houve fixação como a da mucosa nasal ou através do turbinado inferior.

Após reparação, o paciente recebe normalmente pomada antibiótica e possivelmente antibióticos orais, se necessário. Para visitas pós-operatórias, os pacientes são geralmente atendidos na semana 1, semana 4-6, com um acompanhamento a mais longo prazo, se necessário. Pode esperar-se que os pacientes sofram alguns hematomas ligeiros, inchaço e dor no pós-operatório, podendo ter uma epistaxe inicial.

Complicações

É importante discutir possíveis complicações com os pacientes que podem ocorrer após a reparação cirúrgica. Como em qualquer procedimento oftalmológico, há risco de hemorragia, infecção, dor, ou perda de visão. Outras possíveis complicações mais específicas da reparação da MCT incluem cicatrizes devido a cicatrização deficiente, maus resultados cosméticos, telecanto, epífora, ectropio, estenose do sistema nasolacrimal, ou trauma iatrogénico para o canalículo não danificado. Os pacientes com complicações pós-operatórias podem necessitar de cirurgia adicional.

Prognóstico

Em geral, a maioria dos pacientes que se submetem a pronta reparação cirúrgica das avulsões do MCT têm bons resultados funcionais e cosméticos.

Recursos adicionais

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