Um rapaz de 7 anos de idade visitou o seu médico de cuidados primários para o seu exame físico anual da escola. A criança tinha estado em perfeita saúde. Ele não relatou quaisquer sintomas cardiovasculares. O exame físico do rapaz era normal, excepto para um sopro sistólico de ejecção 2 a 3/6 que não se ouvia anteriormente na borda inferior esquerda do esterno. Como deve um clínico distinguir entre murmúrios inocentes e murmúrios patológicos, e que factores devem ser avaliados? Se o médico de cuidados primários não tiver a certeza se o murmúrio é inocente, então o encaminhamento para um cardiologista pediátrico é o passo seguinte.

Murmúrios são achados comuns em bebés e crianças. A maioria dos murmúrios em bebés e crianças tem origem em padrões de fluxo normal sem anomalias estruturais ou anatómicas do coração ou vasos e são referidos como murmúrios “inocentes”, “fisiológicos” ou “normais”. “Inocente” é o termo preferido porque transmite fortemente que nada é anormal, ao contrário do termo mais antigo “funcional”, que nem sempre é entendido claramente pelos pais e pacientes como sendo “normal”. Embora os murmúrios possam ser ouvidos em praticamente qualquer pessoa, são mais frequentemente ouvidos em crianças. Praticamente todas as crianças terão um murmúrio em algum momento enquanto estão a crescer. Inversamente, os murmúrios podem ser criados por padrões de fluxo anormal no coração e vasos resultantes de anomalias congénitas do coração, doença das válvulas, ou outras condições adquiridas. Ao avaliar o bebé ou criança com um sopro, o clínico deve fazer uma avaliação completa do sistema cardiovascular – não apenas ouvir o sopro – porque existem algumas anomalias cardiovasculares graves que podem não ter sopro.

p>À procura de pistas de doenças cardíacas, o clínico deve obter uma história focalizada dos pais do paciente. Para lactentes, este historial incluirá historial de nascimento, padrões de alimentação, dificuldades respiratórias, alterações de cor, padrão de crescimento, e níveis de actividade. Alterações nos padrões de alimentação, particularmente um tempo progressivamente mais longo para completar a alimentação, pode ser um sinal precoce de insuficiência cardíaca congestiva. Para as crianças, os pais devem ser questionados sobre a capacidade de actividade: A criança pode acompanhar os seus pares enquanto brinca vigorosamente? Tem havido queixas de falta de ar, palpitações, ou dores no peito? As dores no peito são uma queixa comum, mas uma causa cardíaca é encontrada em menos de 1% das crianças que se queixam de dores no peito.1 A síncope ocorre em cerca de 15% das crianças antes de atingirem os 21 anos de idade,2 e na maioria das vezes não é o resultado de problemas cardíacos primários; no entanto, o médico vai querer saber se a síncope ocorreu e em que circunstâncias é que as causas cardíacas podem ser excluídas. Embora não estejam normalmente associadas a doenças cardíacas na infância, a síncope e as dores no peito podem ser manifestações de condições cardíacas graves, tais como estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica, que são causas comuns de morte súbita inesperada na infância.3 Se estes sintomas estiverem presentes, particularmente se estiverem relacionados com exercício ou se houver uma história familiar positiva de cardiomiopatia hipertrófica, então devem ser avaliados cuidadosamente.

Obter uma história médica familiar completa é extremamente importante na avaliação de uma criança porque os defeitos cardíacos congénitos ocorrem mais frequentemente nas famílias em que um parente de primeiro grau nasceu com um defeito cardíaco.4 Além disso, a cardiomiopatia hipertrófica, uma desordem muscular primária do coração, é uma condição hereditária autossómica dominante que pode resultar em morte súbita inesperada, especialmente durante ou após exercício vigoroso, em jovens.5 A obtenção de um historial desta condição ou de morte súbita inexplicável em jovens com parentes de primeiro grau que têm um defeito cardíaco implica uma procura de cardiomiopatia hipertrófica, que pode ser silenciosa.

O exame físico de uma criança inclui uma avaliação da aparência geral, cor, esforço respiratório, e sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, frequência respiratória, e pressão sanguínea. Os sinais vitais devem ser avaliados através da sua comparação com as normas estabelecidas em função da idade. O pescoço deve ser avaliado quanto à proeminência dos vasos e pulsação anormal e ouvido quanto a hematomas. O tórax deve ser auscultado para sons respiratórios anormais. Os pulsos nos braços e pernas devem ser verificados. Se os pulsos não forem iguais, então a coarctação da aorta pode estar presente e devem ser obtidas 4 pressões sanguíneas extremas.

Examinação do coração começa com observação e palpação do tórax para impulsos e emoções anormais. A auscultação começa com a escuta dos sons normais do fecho das válvulas e para S1 e S2. É importante não se concentrar inicialmente nos murmúrios. O defeito do septo atrial é responsável por cerca de um terço dos defeitos congénitos detectados pela primeira vez na idade adulta.6 Isto porque o sopro característico, um sopro de fluxo pulmonar, é também um dos murmúrios inocentes da infância mais comuns. A chave para o diagnóstico é apreciar o amplo som cardíaco de segundo fixo resultante da sobrecarga de volume correcto. Isto não será facilmente apreciado se o clínico se concentrar nos murmúrios antes de definir os sons cardíacos. Sons galopantes também podem estar presentes, sinalizando dificuldade em acompanhar as exigências colocadas ao coração. Inversamente, os sons de galope S3 isolados podem ser ouvidos em adolescentes saudáveis.

Quando os murmúrios são ouvidos, estes devem ser definidos pelas seguintes características:

1. p>p>Timing – quando durante o ciclo cardíaco ocorrem
2. p>p>Local – onde podem ter origem no coração, tendo em conta que as vibrações são transmitidas em ambas as direcções ao longo de uma coluna de sangue
3. p>Qualidade ou tom – como soam, o que é importante para diferenciar os murmúrios de fluxo normal dos anormais
4. p>Intensidade ou ruído – não necessariamente definindo a severidade, mas as mudanças de intensidade podem ajudar a determinar o tipo de murmúrio ouvido
5. p>p>Ejecção ou cliques de não rejeição – presença ou ausência

Os murmúrios inocentes são murmúrios produzidos pelo fluxo normal. A alteração do fluxo deve portanto alterar a intensidade do murmúrio. Caracteristicamente, as manobras que diminuem o fluxo de sangue que regressa ao coração através do sistema venoso diminuirão a intensidade do sopro de fluxo, sugerindo que o sopro está relacionado com o fluxo ou é inocente. Mudar a posição da criança de supina para sentada, depois para de pé, e finalmente para agachada durante o exame alterará o fluxo e é útil para ajudar a definir os murmúrios inocentes. Pode ser pedido à criança que empurre o abdómen para fora ou que desça para efectuar uma manobra de Valsalva, que reduz o fluxo de sangue venoso até ao coração e a intensidade dos murmúrios inocentes. Um examinador pode persuadir até uma criança pequena a fazer isto, colocando uma mão no abdómen da criança e pedindo à criança que a empurre para fora.

Os seguintes são os tipos clássicos de murmúrios inocentes ou de fluxo:

1. p>p>Still’s murmúrios.7 Estes murmúrios são sons agudos ouvidos na zona inferior esquerda do esterno. São musicais ou têm um tom relativamente puro em qualidade ou podem ser guinchantes. Estes ocorrem mais frequentemente entre os 3 anos de idade e a adolescência. Por serem baixos, são melhor ouvidos com o sino do estetoscópio. Estão relacionados com o fluxo, e podem mudar com a alteração de posição e depois diminuir ou desaparecer com a manobra de Valsalva. Não há cliques.
2. p>p>Sumores de fluxo pulmonar. Estes são murmúrios mais agudos e duros que se ouvem na borda superior esquerda do esterno. Por serem de alto furos, ouvem-se melhor com o diafragma do estetoscópio. São dependentes do fluxo e também irão mudar com a alteração de posição e diminuir ou desaparecer com a manobra de Valsalva. Estes murmúrios têm origem na via de saída do ventrículo direito e irradiam ao longo das artérias pulmonares, podendo assim ser bem ouvidos nas costas e axila bilateralmente. São diferenciados da estenose pulmonar pela sua qualidade e da estenose pulmonar valvar pela ausência de um clique de ejecção. O sopro de fluxo pulmonar pode ocorrer em qualquer idade, mas são comuns particularmente em adolescentes ou em crianças com pectus excavatum. São proeminentes em situações de alto fluxo, tais como quando uma criança tem febre ou é anémica, porque o fluxo aumenta nestas situações. Em bebés, estes sons podem ser mais proeminentes no dorso ou axila, porque a turbulência ocorre quando o sangue flui da artéria pulmonar principal maior para as artérias pulmonares distais menores e menos desenvolvidas. Na vida fetal, a artéria pulmonar principal transporta cerca de 90% do sangue para o ducto arterioso e apenas cerca de 10% para as artérias pulmonares distais. A artéria pulmonar principal é assim grande, enquanto que as artérias pulmonares distais são relativamente mais pequenas e saem em ângulos mais agudos do que mais tarde, à medida que o peito da criança cresce. Uma analogia da natureza seria o ruído que é criado à medida que um grande riacho se estreita em riachos mais pequenos. Este sopro inocente tem sido denominado “estenose pulmonar periférica benigna do recém-nascido” para o diferenciar das verdadeiras obstruções anatómicas às artérias pulmonares distais que ocorrem em condições patológicas tais como a síndrome da rubéola congénita.

3. Systemic Flow Murmurs (hematomas sistémicos supraclaviculares). Estes são murmúrios agudos e fortes causados pelo fluxo normal de sangue na aorta e nos vasos da cabeça e do pescoço e são melhor ouvidos no alto do peito e acima das clavículas. Também são melhor ouvidos com o diafragma do estetoscópio. Nenhum clique de ejecção está associado a estes murmúrios. São transmitidos aos vasos do arco e são ouvidos quando se ouve por cima das artérias carótidas do pescoço. Tem-se dito que devido a estes sons “todas as crianças têm hematomas carotídeos”; contudo, os sons diferem em qualidade dos verdadeiros hematomas carotídeos e não estão associados à patologia da saída da aorta.

4. p>h>h>h>h>h>h>h>h>h. Estes são murmúrios contínuos de baixa intensidade feitos pelo sangue que regressa das grandes veias para o coração. São melhor ouvidos com o sino do estetoscópio. Mudando a posição da cabeça do paciente ou pressionando na área das veias principais do pescoço, o fluxo pode ser alterado e estes murmúrios irão mudar ou desaparecer. Olhar a criança para baixo ou para o lado enquanto escuta fará muitas vezes desaparecer estes murmúrios ou sons. São diferenciados dos murmúrios do ducto arterioso patente, na medida em que são mais altos em diástole, quando o fluxo máximo ocorre no sistema venoso, e são muitas vezes ouvidos bilateralmente. Os zumbidos venosos são sensíveis à postura e posição da cabeça e pescoço, enquanto que o murmúrio do canal arterial patenteado não é.

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P>Embora um ECG seja normalmente parte da avaliação e possa ser útil, não são necessários mais testes na esmagadora maioria dos bebés e crianças para distinguir entre corações normais ou patológicos. Foi demonstrado que um cardiologista pediátrico competente pode determinar com elevado grau de certeza se existe doença cardíaca.8 Devido às características dos sons e das manobras que podem ser utilizadas para facilitar a sua identificação como fenómeno relacionado com o fluxo, estes murmúrios podem ser correctamente identificados sem mais testes.

Após concluir que o murmúrio ou murmúrio (uma criança pode ter mais do que um tipo) é inocente, o médico deve explicar os resultados aos pais e à criança. O praticante deve salientar durante a discussão que murmúrios significam simplesmente sons ou ruídos e que em si mesmos não são sinónimos de anomalias do coração. O médico deve salientar que embora uma grande percentagem de bebés e crianças tenham murmúrios, menos de 1% nascem com os defeitos cardíacos congénitos que são a causa mais comum de doenças cardíacas em crianças. Aos pais não deve ser prometido que os seus filhos irão superar estes murmúrios porque isto não é necessariamente verdade; os adultos também podem ter murmúrios inocentes. Devem ser dadas garantias de que porque o coração é normal, quer o murmúrio desapareça ou não, quer as alterações não tenham qualquer consequência. Além disso, porque o fluxo muda o murmúrio, com o crescimento e a configuração em mudança da dinâmica do peito e do coração, os murmúrios podem mudar, desaparecer, e reaparecer em várias alturas – mais provas de que os murmúrios estão de facto relacionados com o fluxo e são inocentes.

Footnotes