MIAMI-Avios nos testes genéticos permitiram a identificação precisa de muitos ataxias espinocerebelares, mas nenhuma terapia farmacológica para as doenças foi aprovada, de acordo com uma visão geral apresentada no Primeiro Congresso Pan-Americano de Doenças e Distúrbios do Movimento de Parkinson. No entanto, a literatura indica que várias terapias têm efeitos benéficos, disse Theresa Zesiewicz, MD, Directora do Centro de Investigação de Ataxia da Universidade do Sul da Florida em Tampa.
A ela e os seus colegas examinaram as provas dos últimos 40 anos de investigação sobre ataxia. As recomendações que desenvolveram sobre as opções de tratamento estão actualmente no prelo.
The Evidence for Pharmaceutical Treatment
“Um dos tratamentos mais robustos para ataxias espinocerebelares … vai ser 4-aminopiridina para ataxia episódica tipo II”, disse a Dra. Zesiewicz. O medicamento é aprovado como tratamento para a esclerose múltipla, e os investigadores examinaram-no num ensaio duplo-cego, controlado por placebo, de pacientes com ataxia episódica tipo II. Após três meses de tratamento, o número médio de ataques mensais foi de cerca de 1,5 em participantes que receberam 15 mg/dia de 4-aminopiridina, em comparação com 6,5 para os controlos. A droga é bastante bem tolerada e também pode ser usada para tratar nistagmo negativo.
Theresa Zesiewicz, MD
Dois estudos recentes investigaram os efeitos do riluzole, um tratamento para a esclerose lateral amiotrófica, em pacientes com vários ataxias. Ristori et al examinaram 40 pacientes com ataxia de etiologia mista (por exemplo, síndrome do tremor associado ao X/ataxia, ataxia de Friedreich, ataxia espinocerebelar, e atrofia do sistema múltiplo). Os doentes receberam 100 mg/dia de riluzole ou placebo durante oito semanas. Após quatro semanas de tratamento, cerca de 47% do grupo do riluzol teve uma melhoria de cinco pontos na Escala Internacional de Classificação da Ataxia Cooperativa (ICARS), em comparação com 5% no grupo do placebo. Após oito semanas, 68% do grupo do riluzole teve este resultado, comparado com 5% do grupo do placebo.
Num estudo de 12 meses, Romano et al randomizaram 60 pacientes com ataxia espinocerebelar ou ataxia de Friedreich para 50 mg de riluzole b.i.d. ou placebo. Aos 12 meses, a proporção de doentes com uma diminuição na Escala de Avaliação e Classificação da Ataxia (SARA) foi de 50% no grupo do riluzol, em comparação com 11% no grupo do placebo. A variação média na pontuação SARA foi maior no grupo do riluzol (2,6), em comparação com os controlos (1,39). A relevância clínica das melhorias nestes dois estudos, contudo, é incerta, disse o Dr. Zesiewicz.
Um estudo em curso de fase III está a examinar um pró-fármaco de riluzole em 120 pacientes com ataxia espinocerebelar. Várias doses estão a ser examinadas, e o período de tratamento será de oito semanas.
Num estudo de 1983, 250 pacientes com ataxia espinocerebelar foram aleatorizados para a hormona libertadora de tirotropina ou placebo. Os resultados foram relatados utilizando uma escala analógica visual. Os participantes que receberam a hormona libertadora de tirotropina tiveram uma melhoria na disartria, postura, e marcha, mas o significado clínico é questionável, disse a Dra. Zesiewicz.
A ela e os seus colegas compararam a vareniclina, um fármaco aprovado para a cessação do tabagismo, com placebo em pacientes com ataxia espinocerebelar tipo III. Após um período de titulação de quatro semanas, os pacientes receberam tratamento durante quatro semanas. Os investigadores observaram melhorias significativas na marcha, postura, e movimentos alternados rápidos entre os pacientes que recebiam vareniclina. Após a correcção dos dados, a melhoria dos movimentos alternados rápidos permaneceu significativa. A vareniclina foi associada ao risco de suicídio, mas o Dr. Zesiewicz e colegas observaram uma tendência para a melhoria da Escala de Depressão Beck entre os participantes tratados. Aproximadamente 40% dos pacientes que receberam vareniclina abandonaram o estudo, contudo, devido a tremores, fraqueza e sonhos desagradáveis.
Examinar Opções Não-Farmacológicas
Além da farmacoterapia, alguns tratamentos não-farmacológicos podem melhorar a função da ataxia espinocerebelar. Num ensaio duplo-cego, os investigadores randomizaram participantes com vários ataxias para uma única sessão de estimulação magnética transcraniana (TMS) ou de estimulação falsa. O TMS foi associado à melhoria da pontuação SARA e da função motora cerebelar aos 21 dias. “Harvard acabou de terminar um estudo de TMS, e estamos à espera de resultados disso”, disse a Dra. Zesiewicz.
“A fisioterapia é vital para pacientes com ataxia espinocerebelar”, continuou ela. Um estudo indicou que exercícios intensivos, tais como treino de força central, steppping, e equilíbrio dinâmico, produziram aumentos significativos na Escala de Equilíbrio Berg. Num outro ensaio aleatório controlado, quatro semanas de fisioterapia e ergoterapia foram associadas a uma diminuição de três pontos na pontuação de SARA. Além disso, os pacientes com ataxia espinocerebelar tiveram uma diminuição de dois pontos na pontuação da ICARS após quatro semanas de ciclismo intensivo.
A procura de futuras terapias
Investigações de novos tratamentos potenciais para a ataxia espinocerebelar estão em curso. Os investigadores publicaram os resultados de um estudo da fase II da trehalose IV em Janeiro. A pontuação SARA dos participantes permaneceu estável após seis meses de tratamento.
Células estaminais mesenquimais podem um dia trazer benefícios para os pacientes. Após um mês de tratamento com células estromal mesenquimais, os participantes do estudo com ataxia espinocerebelar tinham melhorado o andar, o estar de pé, o movimento lento, e os movimentos finos. Os pacientes voltaram à sua condição de pré-tratamento após alguns meses, no entanto.
Além disso, ecrãs de pequenas moléculas podem revelar possíveis novas terapias. Um desses ecrãs identificou o aripiprazole como um candidato, e o medicamento aumentou a longevidade num modelo Drosophila da doença Machado-Joseph.
“Estamos à procura de grandes coisas. Estamos à procura de uma cura. Mas vamos usar o que temos agora”, concluiu o Dr. Zesiewicz.
-Erik Greb
Suggested Reading
Lei LF, Yang GP, Wang JL, et al. Segurança e eficácia do tratamento com ácido valpróico em doentes com SCA3/MJD. Parkinsonism Relat Disordord. 2016;26:55-61.
Ristori G, Romano S, Visconti A, et al. Riluzole em ataxia cerebelar: um ensaio piloto aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Neurologia. 2010;74(10):839-845.
Romano S, Coarelli G, Marcotulli C, et al. Riluzole em doentes com ataxia cerebelar hereditária: um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Lancet Neurol. 2015;14(10):985-891.
Strupp M, Kalla R, Claassen J, et al. Um ensaio aleatório de 4-aminopiridina em EA2 e ataxias episódicas familiares relacionadas. Neurologia. 2011;77(3):269-275.
Zesiewicz TA, Greenstein PE, Sullivan KL, et al. Um ensaio aleatório de vareniclina (Chantix) para o tratamento de ataxia espinocerebelar tipo 3. Neurologia. 2012;78(8):545-550.