Uitgave: 10 oktober 2009

De patiënt was een 36-jarige man met een beperkte medische voorgeschiedenis die zich presenteerde met klachten van buikpijn. De pijn was pijnlijk – met een intensiteit van 2 op 10 – en straalde uit naar zijn lies. De patiënt meldde dat hij twee nachten voor zijn eerste presentatie wat magnesiumcitraat had ingenomen zonder veel verlichting van zijn pijn. Hij had geen misselijkheid of oremesis. Hij had geen koorts of rillingen. Hij zei dat hij in de voorgaande drie maanden ongeveer 25 pond was afgevallen, maar hij was op dieet geweest en probeerde af te vallen. Hij ontkende pijn op de borst of hoest. Hij had geen uitslag op zijn huid. Hij had geen veranderingen in urinaire symptomen, aandrang of mictie, en ook geen veranderingen in zijn darmgewoonten. De rest van zijn systeemonderzoek was negatief.

Anne H. Blaes

De patiënt kwam op de afdeling Spoedeisende Hulp, waar een CT-scan van zijn buik werd gemaakt waarop retroperitoneale lymfadenopathie te zien was. De grootste lymfeklier aan de linkerkant mat 2,9 cm × 4,7 cm en de grootste aan de rechterkant mat 7,4 cm × 4,4 cm × 6,8 cm. Vervolgens werd een biopsie verricht, waarbij een zuiver seminoom werd aangetoond.

Verder onderzoek toonde het volgende aan: CT van de borstkas was negatief voor aanwijzingen van uitgezaaide ziekte. Een PET CT toonde uptake in de eerder geïdentificeerde retroperitoneale lymfeklierbedden met SUV van 16 en 11, maar geen additionele PET positieve gebieden in het lichaam. De patiënt heeft een normale hoofd CT. Een daaropvolgende echografie van de teelbal toonde een 0,5 cm × 0,5 cm × 0,4 cm goed omcirkelde massa laesie in de rechter teelbal.

Vorige medische geschiedenis: Vorige knieoperatie voor een gescheurde meniscus.

Medicijnen: Geen.

Allergieën: Geen geneesmiddelenallergieën bekend.

Familiegeschiedenis: Moeder, grootmoeder van moederszijde en grootvader van vaderszijde hadden allen diabetes type 2. Grootvader van moederszijde en grootmoeder van moederszijde hadden een voorgeschiedenis van cerebrovasculair accident. Geen voorgeschiedenis van maligniteit.

Sociale geschiedenis: Hij had de afgelopen tien jaar een monogame homoseksuele relatie gehad. Hij gebruikte geen tabak of illegale drugs. Hij gebruikte zelden alcohol.

Lichamelijk onderzoek: vitale functies: Temperatuur is 97,8°, pols 78, ademhaling 18, bloeddruk 122 mm Hg/74 mm Hg, O2saturatie is 98% op kamerlucht. HEENT: Hoofd onderzoek is normocephalic, atraumatisch, extraoculaire beweging zijn intact. PERRLA: geen faryngeaal erytheem of orexudaat. Hals: Soepel, geen carotis kneuzingen. Geen lymfadenopathie waargenomen. Ademhalingswegen: Borstkas is vrij tot auscultatie bilateraal, geen piepende ademhaling, rales orrhonchi. Hart: S1, S2, regelmatige snelheid en ritme. Geen S3, S4 waargenomen. Nomurmurs, gallops of rubs waargenomen. GI: De patiënt heeft een lichte gevoeligheid bij deeppalpatie van het rechter onderkwadrant. Darmgeluiden zijn positief en actief in alle vier de kwadranten, geen terugkerende gevoeligheid. Geen rigiditeit en geen ernstige zwakte. GU: Hij had geen testiculaire vergroting. De patiënt had geen scrotaal oedeem. Er werden geen palpabele massa’s waargenomen.

Laboratorium: WBC 7,2, hemoglobine 14,3, bloedplaatjes zijn 275.000. Nierfunctie was normaal. Alpha-fetoproteïne was

Wat is de beste manier om deze patient te behandelen?

A. Chirurgische resectie van de testikelmassa met retroperitoneale lymfeklierdissectie.

B. Orchiectomie gevolgd door bestralingstherapie.

C. Orchiectomie gevolgd door chemotherapie met cisplatine en etoposide.

D. Orchiectomie gevolgd door hooggedoseerde chemotherapie en stamceltransplantatie.

Casusbespreking

Deze patiënt is een 36-jarige man met stadium II seminoom waarbij de rechter testikel en de retroperitoneale lymfeklieren waren betrokken. Hoewel de definitie van bulky disease kan variëren, lijkt het erop dat deze patiënt een stadium II bulky seminoma heeft.Testikelkanker is de meest voorkomende maligniteit bij mannen tussen de 15 en 35 jaar. Het is een goed behandelbare ziekte, zelfs in de aanwezigheid van uitgezaaide ziekte. Bij 80% van de patiënten met zaadbalkanker wordt de ziekte in stadium I gediagnosticeerd, bij 15% is er sprake van uitgezaaide ziekte in de infradiaphragmatische lymfeklieren (stadium II); bij de resterende 5% is er sprake van uitgezaaide ziekte in de hersenen, de lever, de longen of de longen.

In dit specifieke geval zou de behandeling van keuze orchiectomie zijn, gevolgd door chemotherapie met etoposide en cisplatine. In het geval van een stadium II-ziekte bestaat de behandeling van zaadbalkanker uit orchiectomie gevolgd door aanvullende therapie. Voor niet-bulkvormige ziekte – in welk geval de lymfeklier met de grootste diameter minder dan 5 cm tot 7 cm is – zijn veel patiënten na de orchiectomie alleen met bestralingstherapie behandeld. Bij patiënten die worden behandeld met een lage dosis bestralingstherapie tot 35 Gy waarbij de paraaortale en deipsilaterale bekkenlymfeklieren worden bestraald, gevolgd door een boost naar de betrokken lymfeklieren, kunnen vijf-jaars ziektevrije overlevingspercentages van 85% tot 94% worden bereikt. Bijgevolg lijkt het dat bestraling na orchiectomie een alternatieve keuze zou kunnen zijn als de retroperitoneale lymfeklieren kleiner van omvang zijn.

Bij patiënten met omvangrijke lymfeklierbetrokkenheid, zoals onze patiënt, is het echter optimaler om systemische chemotherapie te overwegen. Single-agentchemotherapie is in deze setting geprobeerd met slechte resultaten. De GermanTesticular Cancer Group behandelde 108 patiënten met drie tot vier cycli carboplatine als alternatief voor bestralingstherapie. In dit geval reageerden de patiënten in eerste instantie, maar 19% herviel. Bijgevolg wordt eenmalige behandeling met carboplatine niet aanbevolen. Voor patiënten met bulky lymfeklieren met een diameter van ten minste 5 tot 7 cm bij presentatie, resulteert behandeling met bestralingstherapie alleen in vijf-jaars ziektevrije overleving van 65%. De recidiefpercentages liggen bij 50%. Hoewel de latere overlevingskansen hoog worden geacht, wat leidt tot een totale overleving van 91% na vijf jaar, wordt adjuvante bestralingstherapie alleen bij patiënten met omvangrijke ziekte niet als optimaal beschouwd.

Combinatiechemotherapie op basis van cisplatine lijkt in deze setting de meest effectieve behandeling te zijn. In een studie bij 130 patiënten met ziekte in de stadia II, III of IV werden de patiënten willekeurig toegewezen aan vier cycli van cisplatine en etoposide in vergelijking met carboplatine. Bij een mediane follow-up van 4,5 jaar was de progressievrije overleving 81% tegen 71% met carboplatine, en de totale overleving over drie jaar 89% tegen 84% met carboplatine. Andere studies hebben soortgelijke uitkomsten gerapporteerd. In sommige gevallen is bleomycine bestudeerd in combinatie met etoposide en cisplatine; gezien de toxiciteit van bleomycine wordt het gebruik ervan echter vaak gereserveerd voor patiënten met niet-eminomateuze tumoren en met hoog-risico kenmerken.

Hoge-dosis chemotherapie met stamcelredding wordt gewoonlijk gereserveerd voor uitgezaaide zaadkankertumoren die zijn teruggevallen of niet hebben gereageerd op de aanvankelijke op platina gebaseerde chemotherapie met ziektevrije overlevingspercentages van ongeveer 70%. Retroperitoneale lymfeklier dissectie is typisch gereserveerd voor patiënten met niet-seminomateuze kiemceltumoren.

In ons specifieke geval werd de patiënt behandeld met vier cycli vanetoposide en cisplatine. Hij verdroeg de behandeling zonder noemenswaardige vergiftigingen. Na de behandeling werd een PET-scan gemaakt die een resterende massa van 2 mm zonder SUV-opname liet zien. Op basis van de resultaten van het SEMPET-onderzoek, dat een positief voorspellende waarde van 100% en een negatief voorspellende waarde van 96% opleverde, werd de patiënt geobserveerd. Postchemotherapeutische residuele massa’s vertegenwoordigen gewoonlijk fibrose, en gezien de negatieve PET-scan werd de patiënt zonder enige aanvullende therapie gevolgd.

Anne H. Blaes, MD, is assistent-professor aan de Universiteit van Minnesota en lid van de redactieraad van HemOnc Today.

Voor meer informatie:

• De Santis M.J Clin Oncol. 2004;22:1034-1039.
• Einhorn LHN Engl J Med. 2007; 357: 340-348.