Abstract

Chronische diarree met misselijkheid en gewichtsverlies zijn een veel voorkomende indicatie voor gastro-enterologische beoordeling. Hoewel veel van deze gevallen een intra-luminale etiologie hebben, zoals inflammatoire darmziekten, coeliakie of andere malabsorptieve aandoeningen, en veel andere gevallen te wijten zijn aan functionele darmstoornissen of systemische maligniteit, moeten clinici ook vasculaire aandoeningen in gedachten houden. Hier rapporteren we een patiënt met een vertraagde diagnose van chronische mesenterische ischemie na 6 maanden van gastro-intestinale symptomen die sterk leken op een alternatieve diagnose zoals inflammatoire darmziekte door een atypische predominantie van misselijkheid en diarree in plaats van pijn. We bespreken kort de literatuur over de behandeling van deze aandoening, maar bespreken ook met bijzondere aandacht de opeenvolging van cognitieve fouten van clinici die leidden tot een diagnostische vertraging, en nodigen zo de lezers uit om na te denken over hoe dergelijke fouten in hun praktijk kunnen worden geminimaliseerd.

© 2016 The Author(s). Uitgegeven door S. Karger AG, Basel

Inleiding

Atherosclerotische stenosen van de arteriën coeliacus, superior mesentericus en inferior mesentericus komen veel voor. In een retrospectief overzicht van 980 angiografische onderzoeken door Thomas et al. , had 8% significante stenose van ten minste één mesenteriale slagader. Er vormen zich echter vaak uitgebreide collaterale vaten tussen de gebieden van deze grote slagaders, zodat een compenserende bloedtoevoer wordt bereikt in het geval van stenose van één bloedvat. De meeste gevallen van symptomatische chronische mesenterische ischemie doen zich dan ook voor wanneer 2 of 3 mesenterische slagaders zijn aangetast. De mesenteriale bloedstroom neemt normaal toe van 25% van de totale cardiale output tot 35% of meer na een maaltijd, maar als er niet voldoende perfusie is, ontstaat er ischemie met anaërobe glycolyse en lactaatproductie door intestinale enterocyten. Celdood treedt op door verstoring van de membraanpompen, wat leidt tot een verminderde epitheliale barrièrefunctie en translocatie van darmbacteriën naar de bloedbaan. Dit brengt een lokale ontstekingsreactie op gang die op haar beurt leidt tot de klassieke symptomen van post-prandiale pijn en misselijkheid met daaropvolgende anorexia, het vermijden van maaltijden en gewichtsverlies . Chronische mesenterischemie is echter een zeldzame aandoening: slechts 13 van de 980 patiënten in de studie van Thomas et al. hadden een significante symptomatische multi-vessel stenose. Daarom kan het door gastro-enterologen over het hoofd worden gezien ten gunste van meer gebruikelijke luminale of functionele differentiële diagnoses. Wij presenteren een casus waarbij de diagnose chronische mesenterische ischemie werd uitgesteld vanwege atypische symptomatologie, wat leidde tot opeenvolgende cognitieve fouten door de behandelende artsen.

Presentatie van de casus

Een 67-jarige man presenteerde zich in de kliniek met 4 maanden van toenemende diarree en gewichtsverlies van 74 naar 60 kg. Hij had een lengte van 1,91 m en een body mass index van 16,4. Hij opende zijn darmen tot 8 keer per dag met losse bewegingen, maar zonder bloed of slijm, en was niet verbeterd door glutenvrije en lactosevrije diëten te proberen. Voordien had hij nooit gastro-intestinale symptomen gehad. Zijn voorgeschiedenis was veelzeggend: het syndroom van Klinefelter, waarvoor parenterale testosteronvervanging nodig was, twee eerdere lumbale laminectomieën, en chronisch obstructieve longziekte met een 30-jarig verleden van sigaretten roken dat vier jaar daarvoor was gestopt.

Meerdere poliklinische onderzoeken werden uitgevoerd, alle met negatieve resultaten. Deze omvatten een volledig bloedbeeld; nier- en leverfunctietests; serumspiegels van ijzer, vitamine B12, foliumzuur en albumine; erytrocytenbezinkingssnelheid en C-reactief proteïne; schildklierfunctietests; serologie voor humaan immunodeficiëntievirus hepatitis B en hepatitis C; ontlastingkweken en parasietenscreening, en antitissue transglutaminase antilichamen. Computertomografie (CT) scans van zijn borst, buik en bekken toonden slechts een 1-cm linker adrenaal adenoom dat goedaardig leek, ongecompliceerde cholelithiasis en een atheroom in de abdominale aorta. Gastroscopie en colonoscopie waren macroscopisch onopvallend, biopten van de maag, twaalfvingerige darm, ileum en dikke darm vertoonden geen afwijkingen.

Bij een tweede controle in de kliniek, 2 maanden later, waren zijn symptomen uitgebreid met misselijkheid die een uur na de maaltijd begon, enkele uren aanhield en secundaire anorexie veroorzaakte. Zijn diarree hield aan en hij was nog een kilo afgevallen. Verdere poliklinische tests omvatten een maagledigingsonderzoek met nucleaire geneeskunde met een negatief resultaat; hoewel fecaal calprotectine via de Quantum Blue-methode verhoogd was met 145 μg/g, wat wees op een hoge waarschijnlijkheid van ontsteking in het maagdarmkanaal.

Drie weken later, vóór een geplande kliniekafspraak, werd hij opgenomen in het ziekenhuis met aanhoudende misselijkheid en diarree die thuis niet onder controle kon worden gehouden met anti-emetische en anti-diarree-medicijnen. Nieuwe symptomen waren krampende pijn in de onderbuik die met de misselijkheid gepaard ging en uitstraalde naar de rug. Vanwege het verhoogde calprotectine werd een CT-enteroclyse van de dunne darm uitgevoerd om de ziekte van Crohn op te sporen, met een negatief resultaat. Verdere bloedonderzoeken volgden met negatieve resultaten, waaronder lipase, lactaat, anti-nucleaire antilichamen, reumafactor, complementniveaus, IgG-subklassen, vasoactief intestinaal peptide en gastrine, cortisol en eiwitelektroforese. Urinetests voor elektroforese, 24-uurs catecholamines en 5-hydroxyindoleazijnzuur waren onopvallend, evenals fecale elastase en CT van de hersenen.

Zijn symptomen verbeterden aanzienlijk tijdens een 14-daagse ziekenhuisopname zonder enige verandering van medicatie. Hij was zeer angstig, en verdere geschiedenis onthulde recente grote psychosociale stressoren, evenals verschillende episoden van pijn in het linkerbeen bij mobilisatie die de patiënt toeschreef aan referred pain van zijn vorige laminectomieën. Hij kreeg daarom een vermoedelijke diagnose van een diarree overheersend prikkelbaar darm syndroom met een mogelijke bijdrage van neuropathische pijn uitstralend vanuit zijn rug. Er werd gestart met 12,5 mg amitriptyline per dag en een dieet met weinig fermenteerbare oligosacchariden, disacchariden, monosacchariden en polyolen (FODMAPs). Zijn symptomen verbeterden verder na enkele dagen en er werd een poliklinisch psychiatrisch onderzoek geregeld. Op de avond voor het geplande ontslag kwam de lichte buikpijn echter terug en zijn abdomen werd ausculted door medisch personeel in opleiding, waarbij een vasculaire ruis werd gehoord in het epigastrium. Echografie van de mesenteriale vaten toonde >70% vernauwingen in de coeliacale en superieure mesenteriale vaten (fig. 1), hoewel de betekenis hiervan aanvankelijk onduidelijk was omdat zijn symptomen in de volgende 24 uur weer afnamen. De patiënt ontsloeg zichzelf en wenste poliklinisch verder te worden onderzocht.

Hij meldde zich enkele dagen later met hevige buikpijn, een verhoogd aantal witte bloedcellen van 16 × 109/l en C-reactief proteïne van 52, hoewel met normaal serumlactaat en lipase. Zijn arteriële carboxyhemoglobine werd voor de eerste keer gemeten en was verhoogd tot 5,2%. Bij navraag gaf de patiënt toe dat hij 6 maanden voor het begin van zijn symptomen thuis weer was begonnen met roken, maar dat hij in het ziekenhuis had afgezien van roken. CT-angiografie van het mesenterium toonde korte 90% ostiale vernauwingen van de arteria coeliacus en de arteria superior mesenterius (fig. 2), evenals een afgesloten linker arteria common iliaca. De inferieure mesenteriale slagader was patent.

De diagnose werd bijgesteld naar chronische mesenteriale ischemie als gevolg van tweevaten atherosclerose, waarbij de pijn in zijn linkerbeen ook te wijten was aan arteriële insufficiëntie. Fluoroscopisch geleide ballondilatatie en het inbrengen van 2 zelf-expanderende stents (6-mm en 7-mm diameter) in de superieure mesenterische slagader over een geleidingsdraad werd uitgevoerd (fig. 3). Het was de bedoeling dat collaterale vaten van de gerefuseerde superieure mesenterische slagader vervolgens de bloedstroom naar de gebieden van de vernauwde coeliacale slagader zouden aanvullen. Onmiddellijke verlichting van de buikklachten volgde, en aspirine 100 mg per dag en clopidogrel 75 mg per dag werden gestart om trombose van de stent te voorkomen. Een maand na ontslag was hij nog steeds vrij van buikklachten, was hij gestopt met roken en was hij 5 kg zwaarder geworden. Hij is gepland voor open revascularisatie van zijn linkerbeen via een femorale bypass in de toekomst.

Discussie

De diagnose bij deze patiënt werd om verschillende redenen uitgesteld, wat exemplarisch is voor veelvoorkomende cognitieve fouten die in de klinische geneeskunde worden beschreven. Ten eerste bestonden zijn symptomen voornamelijk uit diarree en misselijkheid gedurende het grootste deel van zijn ziekte, met pijn als een zeer laat kenmerk. Dit is ongebruikelijk: in een retrospectief onderzoek van 54 gevallen van mesenterische ischemie was pijn aanwezig bij 98% van de patiënten, met diarree slechts bij 24,5% en misselijkheid bij 2% . De clinici pasten daarom een ‘representativiteitsheuristiek’ toe, waarbij de patiënt een cluster van symptomen of een ‘ziektescenario’ vertoonde die veel voorkwamen bij mensen met een inflammatoire darmziekte, in plaats van mesenterische ischemie. Deze bias werd versterkt door een verhoogd fecaal calprotectine. Dit is echter niet specifiek voor inflammatoire darmziekten, aangezien calprotectine verhoogd is bij talloze darmaandoeningen, zoals infecties, malabsorptieve syndromen en neoplasma’s.

Ten tweede werd de diagnostische work-up van de patiënt gecoördineerd door gastro-enterologen, waardoor nog twee andere cognitieve fouten werden toegepast: de ‘beschikbaarheidsheuristiek’, waarbij de regelmatige ervaring van clinici met intra-luminale etiologieën zoals inflammatoire darmziekten, in plaats van vasculaire etiologieën, het eerste onderzoek vertekende, en ‘ascertainment bias’, waarbij clinici onderzochten op aandoeningen (zoals inflammatoire darmziekten) die zij hoopten te vinden vanwege hun bekendheid met de daaropvolgende behandeling.

Ten derde werden artsen ten onrechte gerustgesteld door onopvallende eerdere abdominale beeldvorming, waaronder 2 CT-scans en echografie. Geen van deze eerdere onderzoeken richtte zich echter op de mesenteriale vaten. Ook de afwezigheid van biochemische markers van ondervoeding, zoals anemie of hypoalbuminemie, en van duidelijke lactatemie stelde de arts ten onrechte gerust. Serumlactaatspiegels zijn echter zelden verhoogd bij chronische mesenterische ischemie vanwege de capaciteit van de lever om lactaat te metaboliseren dat via de poortader wordt toegediend. Als zodanig is serum lactaat alleen verhoogd in gevallen van kritieke transmurale ischemie.

De verbetering van de patiënt tijdens het ziekenhuisverblijf in de setting van psychosociale stressoren leidde tot de diagnose van een functionele darmstoornis en de dubbele cognitieve fouten van ‘fundamentele attributiefout’, waarbij clinici gefrustreerd door een uitputtend onderzoek de symptomen toeschreven aan de persoonlijke kenmerken van de patiënt, en ‘voorbarige afsluiting’, waarbij het zoeken naar verdere organische etiologieën werd opgegeven. Wij theoretiseren retrospectief dat zijn symptomen in het ziekenhuis verbeterden door te stoppen met roken, wat leidde tot een lagere carboxyhemoglobine/oxyhemoglobine-verhouding in het bloed en daardoor een betere weefseldoorbloeding.

De behandeling van chronische mesenterische ischemie concentreert zich rond revascularisatie: leefstijlaanpassingen zoals het eten van kleine frequente maaltijden, protonpompremming en een vetarm dieet zijn slechts aanvullende middelen, en medische therapie zoals langdurige antistolling is alleen voorbehouden aan patiënten die geen revascularisatie kunnen ondergaan. Het doel van de behandeling is verlichting van de symptomen, herstel van het gewicht en voorkoming van acute mesenteriale ischemie en darminfarcten. Uit een recent systemisch onderzoek van 12 studies door Saedon et al. bleek dat endovasculaire en open chirurgische revascularisatietechnieken geassocieerd waren met statistisch vergelijkbare percentages peri-operatieve mortaliteit (odds ratio 0,78, 95% CI 0,40-1,50, p = 0,45). Hoewel geassocieerd met een langer verblijf in het ziekenhuis, werd chirurgische revascularisatie geassocieerd met een betere patency op lange termijn in 8 studies waarin dit werd gerapporteerd, met een statistisch significante odds ratio van 3,57 in vergelijking met endovasculaire revascularisatie (95% CI 1,83-6,97, p = 0,0002).

Hoewel men in dit geval van mening was dat, aangezien de vasculaire stenose slechts een kort ostiaal segment betrof, endovasculaire therapie de beste eerstelijnsoptie was, vooral bij een ondervoede patiënt bij wie de wondgenezing na open procedures theoretisch zou worden belemmerd. De gerapporteerde technische succespercentages van endovasculaire behandeling zijn hoog (85-100%) met symptomatische verlichting op korte termijn bij 80-95% van de patiënten. Hoewel in-stent restenose een toekomstig probleem kan vormen in tot 60% van de gevallen na 2 jaar, beschrijven verschillende reeksen van patiënten uit één centrum gunstige resultaten wanneer symptomatische restenose wordt behandeld met verdere endovasculaire interventies. Peck et al. meldden dat 13 van 49 (28,6%) patiënten die een endovasculaire interventie ondergingen, herhaalde endovasculaire procedures ondergingen na een mediane tijd van 15,5 maanden. Van deze 13 patiënten waren er 9 volledig gerevasculariseerd en asymptomatisch gebleven op 3 jaar na de eerste interventie. De overige 4 ondergingen succesvolle daaropvolgende chirurgische revascularisatie, van wie er 3 volledig gerevasculariseerd en asymptomatisch bleven op 3 jaar na de initiële interventie (1 overleed aan een niet-verwante oorzaak). Zelfs indien chirurgische interventie nodig zou zijn voor restenose, is dit theoretisch geassocieerd met een lager risico op peri-procedurele complicaties in vergelijking met eerstelijns chirurgische therapie, aangezien de patiënt een tussenliggende periode van voeding en reconditionering zal hebben ondergaan.

De keuze voor een combinatie van ballonangioplastiek en stenting voor onze patiënte wordt ondersteund door een systemisch overzicht van 328 patiënten die een endovasculaire interventie ondergingen in 16 studies, waaruit blijkt dat deze benadering, hoewel zij geen statistische significantie bereikt, neigt naar een hoger initieel technisch succes in vergelijking met angioplastiek alleen (92 vs 83%, p = 0.09), maar een lager restenosepercentage in vergelijking met stenting alleen (26 vs. 35%, p = 0,10).

Dit geval laat zien hoe belangrijk het is atypische presentaties van gastro-intestinale aandoeningen te herkennen en oorzaken van diarree buiten het darmlumen te overwegen. Belangrijker is dat het dient als illustratie van de vele cognitieve fouten waar artsen in de praktijk vatbaar voor kunnen zijn. Bewustwording van de mogelijkheid van dergelijke fouten stelt clinici in staat kritisch na te denken over hun diagnostische redenering in moeilijke gevallen en diagnostische vertraging te verminderen.

Statement of Ethics

De auteurs hebben geen ethische conflicten aan te geven.

Verklaring van openbaarmaking

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Author Contacts

Artikel / Publicatiedetails