In dit artikel duiken we in de wereld van de buikwandpijn – met name bij een aandoening die het Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) wordt genoemd – een diagnose die zelden wordt overwogen bij het zien van patiënten met buikpijn op de eerste hulp.

Case

Uw volgende patiënt is mevrouw Amanda Cnes, een 34-jarige vrouw met buikpijn. Voordat u de patiënt ziet, bladert u door haar dossier. Ze heeft het afgelopen jaar meerdere malen de eerste hulp bezocht voor buikpijn, die allemaal normaal onderzoek opleverden. Ze heeft meerdere consultaties gehad van specialisten die geen oorzaak voor haar pijn hebben kunnen vinden. Haar beeldvorming, inclusief CT en MRI, waren normaal. Ze heeft zelfs een normale leverbiopsie gehad. U ziet de patiënte en zij herhaalt haar frustratie over het uitblijven van een diagnose, en dat “de pijn weer is opgelaaid”. Ze voelt zich merkbaar ongemakkelijk als ze op de onderzoekstafel probeert te gaan liggen, en meldt misselijkheid in verband met de pijn.

Achtergronden

ACNES heeft een absolute prevalentie die wordt geschat op 1/1800 volwassenen1 en een onbekende prevalentie bij kinderen.2 Uit één retrospectieve studie bleek dat bij 2% van de patiënten die zich met buikpijn op de SEH meldden, uiteindelijk de diagnose ACNES werd gesteld.1 Andere studies tonen aan dat de prevalentie van ACNES of andere buikwandpijnsyndromen 10-30% was nadat patiënten een negatieve diagnostische workup hadden gehad om andere oorzaken uit te sluiten.3,4 Desondanks wordt ACNES slecht begrepen en zelden gediagnosticeerd.2,5

Risicofactoren voor ACNES zijn onder andere geslacht (4:1 vrouwelijke prevalentie)6 en verschillen wanneer ze zich presenteren bij volwassenen (risicofactoren: 30-50 jaar, recente fysieke activiteit, overbelasting van buikwandspieren, obesitas, ascites, en zwangerschap)7-9 versus kinderen (risicofactoren: abdominale chirurgie, trauma, of littekenvorming).10 ACNES wordt veroorzaakt door de beknelling van takken van de intercostale thoracale zenuwen als ze door foramina mediaal naar de laterale grens van de rectus abdominus gaan. Deze beknelling veroorzaakt ischemie van de zenuw en daardoor pijn.11-13

Diagnostische kenmerken:

Voordat de diagnose ACNES wordt overwogen, moeten andere gevaarlijke oorzaken van buikpijn worden overwogen en met een zekere mate van zekerheid worden uitgesloten. Hoewel het een moeilijke diagnose is om met zekerheid te stellen, gezien het gebrek aan tests met hoge specificiteit, zijn er talrijke elementen in de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek die wijzen op ACNES als een mogelijke diagnose. Deze zijn in twee tabellen geschetst:

Tabel 1. Historische kenmerken die passen bij ACNES11

Tabel 2. Lichamelijke onderzoekskenmerken die passen bij ACNES11

Wanneer de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek wijzen op ACNES als waarschijnlijke oorzaak, kan de diagnose worden bevestigd met een echogeleide zenuwblokkade in het gevoelige punt, uitgevoerd door een arts die bekend is met en bedreven is in deze procedure. Het volgende keuzemenu bevat een protocol voor het uitvoeren van de injectie (noot van de redacteur: onze standaardwaarschuwingen zijn van toepassing – zorg voor de juiste opleiding en begeleiding voordat u de procedure zelfstandig uitvoert).

Het injectieprotocol voor ACNES:

• Lokaliseer, terwijl de patiënt op de rug ligt, nauwkeurig de gevoelige plek(ken) door met een q-tip of uw vinger in de gevoelige plek(ken) te prikken. Markeer de plaats(en) met een pen. Het pijnlijke punt moet een diameter van minder dan twee centimeter hebben, een positief Carnett’s teken en hypo/hyperesthesie van de omringende huid (zie tabel 2). Nauwkeurige identificatie van de locatie(s) van de tenderpoint is vereist voor de diagnose.
• Zuig 2-10 ml 1% lidocaïne of 0,25% bupivacaïne per tenderpoint op en pak een 26-gauge naald voor injectie.14
  1. Note: als u sterk vermoedt dat de diagnose ACNES is gesteld, kunt u overwegen een steroïde als triamcinolon 20-40mg of methylprednisolon 40mg toe te voegen aan uw injectiespuit met plaatselijke verdoving – aangezien deze geneesmiddelen worden gebruikt om ACNES te behandelen als de diagnose juist is, waardoor u een tweede injectie bespaart.11
• Grijp uw vriendelijke draagbare echo-apparaat – het doel hiervan is om de zenuw te identificeren, te helpen bij de injectie en intra-abdominale injectie van uw lokale te voorkomen. Een hoge-frequentie lineaire sonde is het beste om de buikwand in beeld te brengen.15 Plaats de transducer over linea alba in het transversale vlak om de hypoechoïsche rectus fascia15 te identificeren. Schuif de sonde lateraal tot een zicht op de laterale rand van de rectusspier en de linea semilunaris worden gevisualiseerd.15 De abdominale cutane zenuw kan worden geïdentificeerd als een “hyperechoic dot” net mediaal van de linea semilunaris (0,5-1,0cm).15 De locatie van de zenuw moet overeenkomen met een eerder gemarkeerd gevoelig punt.15

• Verplaats de naald in de lengterichting van de sonde om het verloop door de buikwand zichtbaar te maken.15 Breng de naald verder tot aan de buikzenuw en infiltreer vervolgens royaal met een verdovingsmiddel (+/- steroïde).15 In één document wordt 3 ml verdovingsmiddel gebruikt bij elke injectieprocedure onder echogeleide.15 Sommige artsen voeren de injectie uit zonder gebruik te maken van echografie en sommigen gebruiken andere technieken.

Een >50% vermindering van de pijn na deze injectie ondersteunt sterk de diagnose van ACNES.11 In feite zal ongeveer 86% van de patiënten op deze manier correct worden gediagnosticeerd. De meeste mensen zullen hun pijn voelen terugkeren zodra het plaatselijke verdovingsmiddel is uitgewerkt, maar ongeveer 20% zal een langer uitstel van hun pijn hebben als er een steroïde werd gebruikt bij de injectie.14,16

Note: er zijn een paar andere methoden voor het diagnosticeren en behandelen van deze pijn die zijn opgenomen in de literatuur, waaronder transversus abdominus vlak blokkade en rectus vlak blokkade. Als u zich comfortabel voelt bij het uitvoeren van deze blokken, kunnen deze ook geïndiceerd zijn.

Dispositie:

Bij lichamelijk onderzoek van mevrouw Cnes is zij gevoelig in het rechteronderkwadrant. De pijn is zeer hevig met reactieve waakzaamheid, maar komt niet overeen met andere kenmerken van peritonitis. Er is geen bewijs van een massa of organomegalie. Met een q-tip identificeert u een enkel gevoelig punt op de laterale buik waar de pijn het hevigst is. Door de q-tip slechts 2 cm van het midden te plaatsen, levert dezelfde hoeveelheid druk een zeer milde gevoeligheid op. Zij is zeer gevoelig, zelfs wanneer u het gevoelige punt palpeert wanneer zij haar hoofd en schouders van het bed optilt (positief Carnett’s teken). Vervolgens gebruik je een alcoholdoekje om de koude gewaarwording in het gebied te controleren en te vergelijken met de andere kant. U gebruikt ook een q-tip om de lichte tastzin te testen. Zij rapporteert dat de huid boven het getroffen gebied niet zo koel aanvoelt met het alcoholdoekje, en dat het gebied lichtjes gevoelloos aanvoelt bij lichte aanraking. U bespreekt uw vermoedelijke diagnose van ACNES en beveelt een echogeleide zenuwblokkade aan. Nadat u toestemming hebt gekregen, identificeert u de zenuw op de echografie en infiltreert u het gebied met bupivacaïne en triamcinolon. Twintig minuten later kom je terug bij een zeer opgewonden patiënt die pijnvrij is en opgelucht dat er een diagnose is gesteld.

Patiënten met ACNES hebben follow-up nodig om een continue behandeling te kunnen bieden. Een diepgaande bespreking van de behandeling van ACNES valt buiten het bestek van dit artikel, maar deze patiënten zullen meestal een paar injecties met steroïden krijgen, gevolgd door een ablatie of chirurgische resectie van de pijnlijke zenuw. Als u ACNES vermoedt of vaststelt, moet u poliklinisch doorverwijzen naar Fysische Geneeskunde en Revalidatie of uw lokale pijnpoli.

Conclusie:

Als u nog steeds denkt dat ACNES zeldzaam is, vergelijk dan de incidentie (1/1800) met die van appendicitis (4,2/1800)17. Hoewel de aandoening relatief goedaardig is, is het toch de moeite waard om ervan op de hoogte te zijn; als u de juiste diagnose kunt stellen bij deze patiënten, voorkomt u dat ze zich opnieuw op de spoedeisende hulp melden voor nog een dure workup (en helpt u hen ook, want pijn is balen!).

Hulpzame video’s

Beschrijving van de aandoening: https://www.youtube.com/watch?v=T8n5q7gM7KU

Lichamelijk onderzoek en injectie: https://www.youtube.com/watch?v=bDyX3myA0Gw

Injectieprocedure: https://www.youtube.com/watch?v=-18ztk4aGHU&t=42s

1. van A, Brouns J, Scheltinga M, Roumen R. Incidentie van buikpijn als gevolg van het anterieur cutaan zenuwbeknellingssyndroom op een spoedeisende hulpafdeling. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:19. doi:10.1186/s13049-015-0096-0

2. McGarrity T, Peters D, Thompson C, McGarrity S. Outcome of patients with chronic abdominal pain referred to chronic pain clinic. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1812-1816. doi:10.1111/j.1572-0241.2000.02170.x

3. Srinivasan R, Greenbaum D. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Praktische benadering van diagnose en behandeling. Am J Gastroenterol. 2002;97(4):824-830. doi:10.1111/j.1572-0241.2002.05662.x

4. Thomson H, Francis D. Abdominal-wall tenderness: A useful sign in the acute abdomen. Lancet. 1977;2(8047):1053-1054. doi:10.1016/s0140-6736(77)91885-2

5. Thompson C, Goodman R, Rowe WA. Buikwandsyndroom: A costly diagnosis of exclusion. Gastro-enterologie. Published online April 2001:A637. doi:10.1016/s0016-5085(08)83167-8

6. Costanza C, Longstreth G, Liu A. Chronische buikwandpijn: klinische kenmerken, kosten voor de gezondheidszorg, en langetermijnresultaat. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-399. doi:10.1016/s1542-3565(04)00124-7

7. Meyer G, Friedman L, Grover S. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. UpToDate. Gepubliceerd in september 2020. https://www.uptodate.com/contents/anterior-cutaneous-nerve-entrapment-syndrome?search=abdominal%20cutaneous%20nerve%20entrapment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2

8. Lindsetmo R, Stulberg J. Chronic abdominal wall pain-a diagnostic challenge for the surgeon. Am J Surg. 2009;198(1):129-134. doi:10.1016/j.amjsurg.2008.10.027

9. Peleg R, Gohar J, Koretz M, Peleg A. Abdominal wall pain in pregnant women caused by thoracic lateral cutaneous nerve entrapment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):169-171. doi:10.1016/s0301-2115(97)00114-0

   Peleg R. Abdominal wall pain caused by cutaneous nerve entrapment in an adolescent girl taking oral contraceptive pills. J Adolesc Health. 1999;24(1):45-47. doi:10.1016/s1054-139x(98)00034-2

10. Akhnikh S, de K, de W. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): de vergeten diagnose. Eur J Pediatr. 2014;173(4):445-449. doi:10.1007/s00431-013-2140-2

11. Applegate W. Abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery. 1972;71(1):118-124. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4332389

12. Grover M. Chronic Abdominal Wall Pain: A Missed Diagnosis. Universiteit van Noord-Carolina; 2008:1-3. https://www.med.unc.edu/ibs/files/2017/10/winter_2008_digestweb.pdf

13. Boelens O, Scheltinga M, Houterman S, Roumen R. Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a cohort of 139 patients. Ann Surg. 2011;254(6):1054-1058. doi:10.1097/SLA.0b013e31822d78b8

14. Kanakarajan S, High K, Nagaraja R. Chronische buikwandpijn en echogeleide abdominale cutane zenuwinfiltratie: een case serie. Pain Med. 2011;12(3):382-386. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01056.x

15. Skinner A, Lauder G. Rectus sheath block: successful use in the chronic pain management of pediatric abdominal wall pain. Paediatr Anaesth. 2007;17(12):1203-1211. doi:10.1111/j.1460-9592.2007.02345.x

16. Addiss D, Shaffer N, Fowler B, Tauxe R. De epidemiologie van appendicitis en appendectomie in de Verenigde Staten. Am J Epidemiol. 1990;132(5):910-925. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a115734

Bespreking met het personeel

Ik zie een aantal mensen met buikpijn die zijn doorverwezen door GI en die in wezen een intra-abdominaal proces hebben uitgesloten. Wanneer ik injecteer voor dit probleem, gebruik ik zeer weinig verdovingsmiddel, slechts ongeveer 2 cc, omdat ik van mening ben dat hoe minder je gebruikt, hoe groter de kans dat je jezelf kunt overtuigen van een positieve lokale respons. Te veel verdoving zal zich verspreiden en kan onbedoeld andere structuren verdoven. Hoewel dit nog steeds positief kan zijn, is uw vertrouwen dat het plaatselijk is verminderd. Tenslotte (in verband met uw laatste punt) kan pijn in de buikwand het systeem veel geld kosten door meerdere consulten en onderzoeken, terwijl een eenvoudige injectie vrij goedkoop is. Als zodanig kan een injectie de totale medische belasting van het systeem, en natuurlijk de patiënt, verminderen.



Dr. Bradley Selk

Bradley Selk is assistent klinisch professor aan de Universiteit van Saskatchewan. Brad werkt nu 10 jaar in zijn praktijk en heeft een levendige praktijk met de nadruk op neuromusculaire en musculoskeletale geneeskunde. Hij is de hoofdopleider voor neuromusculaire geneeskunde in het opleidingsprogramma van de afdeling fysische geneeskunde en revalidatie. Hij geniet van het lesgeven aan zowel co-assistenten als medische studenten. Brad is ook mede-directeur van het Neuromusculaire lab van het Saskatoon City Hospital in Saskatoon. Hij zit in het bestuur als de huidige penningmeester voor de Canadese Vereniging voor Fysische Geneeskunde en Revalidatie.

(2.465 keer bezocht, 2 bezoeken vandaag)
• Bio
• Laatste berichten



Alex Senger

Alex is een student geneeskunde aan de Universiteit van Saskatchewan. Hij is geïnteresseerd in POCUS, stoornissen in middelengebruik en medisch onderwijs. Als hij niet in het ziekenhuis is, is hij waarschijnlijk ergens op een mountainbikepad aan het verdwalen!



Laatste berichten van Alex Senger (bekijk alle)

• “CanadiEM Presents” Video Interview Series – Hot Wings met dr. Brent Thoma – 26 januari 2021
• Hoe u uw CaRMS-interviews spectaculair kunt laten klinken en uitzien – 14 januari 2021
• Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES): Een niet-zo-zo-zeldzame oorzaak van buikpijn? – 27 oktober 2020