Actinische keratosen kunnen onveranderd blijven, spontaan verdwijnen, of zich ontwikkelen tot invasief plaveiselcelcarcinoom. Het lot van een bepaalde actinische keratose is onmogelijk te voorspellen. Hoewel het risico van progressie van één actinische keratose tot invasief plaveiselcelcarcinoom klein is (hooguit ongeveer 10%), kan een patiënt veel laesies hebben, waardoor het risico van progressie aanzienlijk wordt. Bovendien kunnen actinische keratosen klinisch niet te onderscheiden zijn van ernstiger cutane maligniteiten, waaronder plaveiselcelcarcinoom en lentigo maligna. Therapie wordt over het algemeen goed verdragen en is eenvoudig; daarom is behandeling van alle actinische keratosen gerechtvaardigd.
De geschikte behandeling wordt over het algemeen gekozen op basis van het aantal aanwezige laesies en de werkzaamheid van de behandeling. Bijkomende variabelen waarmee rekening moet worden gehouden, zijn de persistentie van de laesie(s), de leeftijd van de patiënt, de voorgeschiedenis van huidkanker, en de verdraagbaarheid van de behandelingsmodaliteit. De behandeling bestaat uit 2 grote categorieën: chirurgische vernietiging van de laesie en medische behandeling. Medische behandeling begint met het voorlichten van de patiënt om blootstelling aan de zon te beperken. De patiënten moet worden aangeraden blootstelling aan de zon tussen 10.00 uur en 15.00 uur zo veel mogelijk te vermijden. Ook moeten zij dagelijks adequate zonnebrandmiddelen en beschermende kleding dragen.
Medische therapie heeft het voordeel dat grote gebieden met veel laesies kunnen worden behandeld. De nadelen van medische therapieën zijn onder meer langdurige kuren met irritatie en ongemak. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft zes geneesmiddelen goedgekeurd voor de behandeling van actinische keratosen. Dit zijn topisch 5-fluorouracil (5-FU), 5% en 3,75% imiquimod crème, topische diclofenac gel, ingenol mebutaat, tirbanibuline topisch, en PDT met topisch delta-aminolevulinezuur.
5-Fluorouracil
De meeste ervaring met topische therapie voor actinische keratosen is opgedaan met 5-FU, waarvan bekend is dat het thymidylaatsynthetase remt en celdood veroorzaakt in actief prolifererende cellen. Er zijn verschillende formuleringen beschikbaar, waaronder een 5% crème of oplossing, een 2% oplossing, een 1% crème of oplossing, en recentelijk een gemicroniseerde 0,5% crème. Hoewel niet goed bestudeerd, lijkt de werkzaamheid van de verschillende formuleringen niet significant te verschillen.
De meest populaire formule is de 5%-crème, die gedurende 1 maand tweemaal daags wordt aangebracht. Tijdens de behandelingsfase worden de laesies steeds erythemateuzer en veroorzaken zij ongemak; kleine subklinische laesies worden zichtbaar. Deze behandeling kan tijdelijk ontsierend zijn, met erythemateuze ulceraties en korstvorming. Als de patiënt de behandeling echter voltooit, genezen de laesies gewoonlijk binnen 2 weken na het stoppen van de behandeling, is de teint glad en zijn de actinische keratosen verbeterd.
De gemicroniseerde crème van 0,5% werd ontwikkeld om de verdraagbaarheid te vergroten, omdat ontsteking en ongemak een beperkende factor kunnen zijn bij het gebruik van topische 5-FU. De 0,5% gemicroniseerde crème wordt gedurende 1 maand eenmaal daags aangebracht.
Gebruik van de 0,5% gemicroniseerde crème 1 week voor cryochirurgie heeft ook aangetoond dat volledige verwijdering van de laesie optreedt bij een hoger aantal patiënten in vergelijking met alleen cryochirurgie (32,4% en 15%, respectievelijk). Let op de afbeeldingen hieronder.
Actinische keratose tijdens behandeling met topisch 5-fluorouracil. Met dank aan Hon Pak, MD. 
Actinische keratose vlak na behandeling met topicaal 5-fluorouracil. Met dank aan Hon Pak, MD. Imiquimod
Imiquimod is een topisch geneesmiddel dat een verscheidenheid aan cytokinen up-reguleert, die op hun beurt een niet-specifieke immuunrespons (interferonen, natuurlijke killercellen) en een specifieke immuunrespons (T-cellen) oproepen. Het wordt 2 tot 3 keer per week gedurende maximaal 4 maanden toegediend, hoewel over het algemeen 1 maand voldoende is. De reactie op het geneesmiddel is idiosyncratisch, waarbij sommige patiënten nauwelijks reageren en andere een duidelijke ontsteking ontwikkelen. Subklinische laesies die voorheen niet werden opgemerkt, kunnen tijdens de behandeling ontstoken raken. Bij patiënten met een heftige ontstekingsreactie wordt de dosering teruggebracht tot tweemaal of zelfs eenmaal per week, waarbij de therapeutische werkzaamheid behouden blijft maar de verdraagbaarheid toeneemt.
Twee nieuwe formuleringen van imiquimod (2,5% en 3,75%) werden onderzocht en bleken werkzaam te zijn bij het klaren van actinische keratosen (klaring van respectievelijk 25% en 34%), met een meer intuïtief dagelijks doseringsschema. Hoewel niet zo doeltreffend als 5% imiquimod, veroorzaken de nieuwe formuleringen minder irritatie, wat een betere therapietrouw bevordert. Experimenteel bewijs suggereert dat patiënten een T-celgeheugen kunnen ontwikkelen na behandeling met dit geneesmiddel en dus minder kans hebben om in de toekomst nieuwe actinische keratosen te ontwikkelen. Van Imiquimod 5% crème is ook aangetoond dat het veilig en effectief is bij transplantatiepatiënten.
Ingenol mebutaat topisch
Ingenol mebutaat gel (Picato) is in januari 2012 door de FDA goedgekeurd voor actinische keratose als een 2-3 daagse therapiekuur. De dosering voor actinische keratose verschilt afhankelijk van de plaats van toepassing. De 0,015% gel wordt gebruikt voor toepassing op het gezicht of de hoofdhuid gedurende 3 opeenvolgende dagen, terwijl de 0,05% gel wordt gebruikt voor toepassing op de romp of de ledematen gedurende 2 opeenvolgende dagen.
Vier multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde studies toonden aan dat ingenol mebutaat gel topisch aangebracht gedurende 2-3 dagen effectief is voor de veldbehandeling van actinische keratosen. De studies meldden bijwerkingen die over het algemeen mild tot matig van intensiteit waren en oplosten zonder sequelae. In een fase III-gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek werd het langetermijnvoordeel van ingenol mebutaat 0,015% gel aangetoond voor zowel de initiële als de vervolgbehandeling. Uit een posthoc-analyse van de door patiënten gerapporteerde resultaten van fase III-onderzoeken met ingenol mebutaat-gel voor actinische keratose bleek dat de behandeling met deze gel de levenskwaliteit en de tevredenheid van de patiënten over de behandeling verbeterde, als gevolg van een hogere mate van verwijdering van de laesie.
Hoewel een precies werkingsmechanisme niet is gedefinieerd, werd een tweeledig werkingsmechanisme beschreven door Rosen et al. Dit tweeledige mechanisme omvat (1) snelle laesie-necrose door mitochondriale zwelling en membraandisruptie en (2) specifieke neutrofiele, antilichaam-afhankelijke cellulaire cytotoxiciteit door antilichamen geproduceerd uit B-cellen die zich binden aan antigenen op dysplastische epidermale cellen.
Een vervolgstudie ondersteunt deze bevindingen.
Jim On et al onderzochten de hypothese dat ingenol mebutaat gel zich richt op celdood in prolifererende keratinocyten versus gezonde huid door de lokale huidreactie (LSR) score te bestuderen na twee cycli van behandeling. De studie omvatte 20 deelnemers met actinische keratosen op hun gezicht en hoofdhuid die 0,015% gel eenmaal daags aanbrachten gedurende 3 dagen in twee opeenvolgende cycli van 4 weken. Uit de studie bleek dat de samengestelde LSR-score significant lager was tijdens de tweede cyclus, wat suggereert dat ingenol mebutaat gel een gerichte therapie van actinische keratosen biedt in plaats van cumulatieve dosering.
In januari 2020 schortte het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) uit voorzorg de handelsvergunning voor ingenol mebutaat (Picato) op en adviseerde patiënten te stoppen met het gebruik van het geneesmiddel. Het EMA wees op een proef waarin imiquimod en ingenol mebutaat werden vergeleken en waarin werd vastgesteld dat huidkanker vaker voorkwam op plaatsen die met ingenol mebutaat werden behandeld dan met imiquimod. Het EMA merkt op dat er alternatieve behandelingen beschikbaar zijn. De Amerikaanse Food and Drug Administration doet onderzoek, maar heeft niet de aanbeveling gedaan om het gebruik op te schorten.
Topische diclofenacnatrium 3% gel
Topische diclofenacnatrium 3% gel is een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel dat door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van actinische keratose. Het werkingsmechanisme tegen actinische keratosen is onbekend. Het is een effectieve therapie wanneer het tweemaal per dag gedurende 3 maanden wordt toegepast. Een kortere kuur is veel minder doeltreffend. Het belangrijkste voordeel is dat het weinig tot geen ontsteking veroorzaakt en dus zeer goed wordt verdragen. Diclofenac therapie na cryochirurgie heeft ook aangetoond dat de laesie volledig verdwijnt bij een hoger aantal patiënten in vergelijking met alleen cryochirurgie (64% vs 32%, respectievelijk).
Tirbanibulin topical
Tirbanibulin topical is een nieuwe microtubule-remmer die in december 2020 door de FDA is goedgekeurd voor de behandeling van actinische keratose.
De goedkeuring was gebaseerd op twee fase III klinische studies (AK003 en AK004) die de veiligheid en werkzaamheid van tirbanibulin topical evalueerden bij volwassenen (N=702) met actinische keratose in het gezicht of op de hoofdhuid. De met tirbanibuline behandelde groep bereikte een hoger percentage volledige klaring van actinische keratose op dag 57 (AK003 en AK004 ) en gedeeltelijke klaring in vergelijking met placebo in beide onderzoeken (AK003 en AK004 ).
Photodynamische therapie
PDT maakt gebruik van een lichtgevoelige verbinding die zich bij voorkeur ophoopt in actinische keratosecellen, waar deze kan worden geactiveerd door de juiste golflengte van licht. Delta-aminolevulinezuur is een bestanddeel van de biosynthese van heem, dat zich bij voorkeur ophoopt in dysplastische cellen. Eenmaal in deze cellen wordt het enzymatisch omgezet in protoporfyrine IX, een krachtige fotosensibilisator. Bij blootstelling aan licht van een geschikte golflengte worden zuurstofvrije radicalen gegenereerd, met celdood als gevolg.
Patiënten ondervinden op de behandelde plaatsen een pijn die in omvang vergelijkbaar is met de pijn als gevolg van topische 5-FU. De behandelde laesies kunnen erythemateus en korstvormig worden. Eén behandeling met PDT lijkt even effectief te zijn als topische 5-FU-therapie.
Een recente meta-analyse en systematische review beoordeelden de effectiviteit van PDT versus cryotherapie en ontdekten dat PDT een 14% betere kans had op volledige verwijdering van de laesie na 3 maanden voor dunne actinische keratosen op het gezicht en de hoofdhuid in vergelijking met cryotherapie.
Immunosuppressieve patiënten kunnen ook baat hebben bij PDT bij de preventie van nonmelanoma huidkankers.
Wanneer PDT wordt gebruikt met lichtbronnen die op zichzelf een cosmetisch voordeel hebben, zoals de pulsed dye laser of intense pulsed light apparaten, kan een cosmetisch voordeel worden gezien van het gebruik van topische PDT naast het voordeel van actinische keratose eradicatie. In vergelijking met andere destructieve therapeutische opties, zoals cryotherapie, biedt PDT wellicht betere cosmetische resultaten en een grotere voorkeur van de patiënt.
Een onbekende parameter bij het gebruik van topische PDT is de optimale incubatietijd na het aanbrengen van het topische aminolevulinezuur vóór de blootstelling aan licht. Een tweede onbekende parameter is de optimale lichtbron die voor deze behandeling moet worden gebruikt. Deze kwesties worden momenteel in studies onderzocht.
Een ander fotosensibiliserend agens dat voor PDT is goedgekeurd, is methyl-5-aminolaevulinaat (MAL). Vergelijkende studies tussen ALA en MAL zijn momenteel niet doorslaggevend. In een onderzoek naar de klinische werkzaamheid van ALA- versus MAL-PDT bij de behandeling van actinische keratose, de ziekte van Bowen, nodulair basaalcelcarcinoom en oppervlakkig basaalcelcarcinoom werd vastgesteld dat er geen statistisch significante verschillen waren in de behandelingsresultaten bij gebruik van een van deze middelen. Echter, een gerandomiseerd, multicenter, observer-blind, placebo-gecontroleerd onderzoek waarin de werkzaamheid van BF-200 ALA versus MAL crème werd vergeleken bij de behandeling van actinische keratosen laesies toonde aan dat PDT met BF-200 ALA superieur was aan de MAL crème met betrekking tot volledige klaring van laesies bij de patiënt. Vervolgstudies van zes en twaalf maanden bevestigden de werkzaamheid van PDT met BF-200 ALA en de lagere recidiefpercentages van laesies bij behandeling met BF-200 ALA in vergelijking met MAL-behandeling. Naast het verwijderen van de laesie bleek MAL-PDT minder pijnlijk te zijn in vergelijking met ALA-PDT in een retrospectieve monocentrische studie van 173 patiënten.