Op het eerste gezicht lijkt de zaak Conner v Ofreneo misschien niet zo dwingend. De vermeende overtredingen vonden plaats in Chicago, Illinois, en de rechtszaak is nooit verder gekomen dan de Illinois Appellate Court. Maar als men verder kijkt dan de regionale aard en het gebrek aan precedentwerking, zijn aspecten van deze rechtszaak belangrijk en interessant, vooral voor artsen. De zaak werd beslecht in het voordeel van de beklaagde, Dr. Danilo Ofreneo, tijdens de oorspronkelijke juryrechtspraak. De beslissing werd later bevestigd door het hof van beroep. Toch zou de zaak als waarschuwing moeten dienen voor alle artsen: het naleven van de normen voor zorgvuldigheid en documentatie zijn essentieel en mogen niet zonder goede reden in twijfel worden getrokken.

Op 5 februari 1980 nam Deborah Conner haar dochter, Karla (wier leeftijd nooit wordt vermeld in het oordeel van het hof van beroep), mee naar de Uptown Clinic in Chicago. Karla had last van overmatige dorst, onduidelijke spraak, buikpijn, snel gewichtsverlies en veel blaasactiviteit. In de kliniek hadden de Conners een ontmoeting met Dr. Danilo Ofreneo die 15-20 minuten met Karla doorbracht, gedurende welke tijd zij niet reageerde op zijn vragen. Dr. Ofreneo documenteerde geen medische geschiedenis en registreerde geen allergieën of immunisaties; hij verklaarde tijdens zijn getuigenis dat Karla’s geschiedenis binnen de “normale grenzen” lag. Niet zeker van een definitieve diagnose, beval Dr. Ofreneo bloedtesten en verschillende x-stralen. Nadat de tests waren afgerond, zei hij tegen mevrouw Conner dat zij hem moest bellen als er iets nieuws zou zijn en dat zij over ongeveer 3 dagen op kantoor moest komen voor de testresultaten. Dr. Ofreneo gaf tegenover de rechtbank toe dat hij de Conners niet had verteld wanneer zij naar het kantoor moesten terugkeren. Bezorgd over Karla’s verslechterende toestand, nam mevrouw Conner haar later die dag mee naar het Children’s Memorial Hospital, waar zij werd onderzocht en door het ziekenhuispersoneel werd getest. Haar glucosespiegel bleek 1126 te zijn (vergeleken met een normale waarde van 126) en de diagnose luidde uitdroging, slechte bloedcirculatie naar de hersenen, ernstige metabole acidose en complicaties van diabetische ketoacidose (DKA). Het ketonengehalte van haar urine en haar uitdroging werden ontdekt toen de behandelend arts Karla’s geschiedenis over haar snelle gewichtsverlies, toegenomen slaap en intense drinken vernam en tests uitvoerde om een verklaring voor deze symptomen te vinden . Karla werd behandeld voor uitdroging, acidose, en hoge ketonen niveaus. De gelijktijdige behandeling van uitdroging en DKA was gecompliceerd, en de procedures om beide te corrigeren waren zeer riskant. Karla kreeg hartfalen tijdens de behandelingsfase en overleed later. De officiële doodsoorzaak was een hartstilstand die onomkeerbare hersenbeschadiging had veroorzaakt. Na de dood van haar dochter klaagde Deborah Conner Dr. Ofreneo aan voor medische fouten en het Children’s Memorial Hospital, waarmee ze een schikking trof.

Deze zaak is om 2 redenen belangrijk. Ten eerste vestigt zij de aandacht op de rol van de zorgstandaard. Zorgstandaard kan worden gedefinieerd als “… geen richtlijn of lijst van opties; in plaats daarvan is het een plicht die wordt bepaald door een bepaalde reeks omstandigheden die zich voordoen bij een bepaalde patiënt, met een specifieke aandoening, op een bepaald tijdstip en op een bepaalde plaats” . Met andere woorden, de zorgstandaard is gevoelig voor tijd, plaats en persoon. Dit is een uitdaging voor artsen die proberen zich strikt aan klinische richtlijnen te houden, omdat de afwezigheid van absolute normen artsen dwingt tot oordelen die achteraf onjuist kunnen blijken te zijn geweest.

In dit geval lijkt het erop dat Dr. Ofreneo de typische tekenen en symptomen van DKA heeft gemist. Patiënten met DKA hebben meestal last van “misselijkheid, braken en vooral bij kinderen buikpijn” . Dr. Ofreneo’s beslissingen om de glucosespiegel van de patiënt niet te testen of een urine-onderzoek te doen bleken ook slechte beslissingen te zijn. Een vooraanstaand medisch handboek stelt dat “een vermoedelijke diagnose aan het bed gerechtvaardigd is indien de urine of het bloed van de patiënt sterk positief is voor glucose en ketonen” . Als Ofreneo deze eenvoudige tests had uitgevoerd, zou hij hebben vastgesteld dat Karla’s glucosespiegel van 1126 bijna 10 maal de norm was, maar in plaats daarvan beweerde hij dat “Karla geen tekenen of symptomen had die specifiek op die toestand wezen” . Hoewel de jury oordeelde dat Ofreneo niet was afgeweken van de standaard zorg, waren de symptomen die Karla ervoer identiek aan die van DKA, en het lijkt erop dat hij niet de beste medische behandelingsbeslissingen heeft genomen. In zijn artikel, “A Model for Validating an Expert’s Opinion in Medical Negligence Cases,” herinnert Howard Smith artsen eraan dat “the standard of care is a measure of the duty practioners owe patients to make medical decisions in accordance with any other prudent practioner’s treatment of the same condition in a similar patient” . Deze definitie van standaardzorg, gekoppeld aan het vermogen van de artsen van het Children’s Medical Hospital om een bevestigende diagnose te stellen bij Karla op basis van een gesprek en routinetests, suggereert dat Ofreneo niet zo zorgvuldig was als hij had moeten zijn.

Het tweede aspect van medische zorg dat in deze zaak naar voren komt, is de noodzaak voor een arts om de voorgeschiedenis van een patiënt grondig te documenteren. Documentatie is in de tweede plaats belangrijk vanwege de wettelijke bescherming die het biedt. Het primaire doel van de documentatie is de arts te voorzien van een verslag van de voorgeschiedenis van de patiënt en andere details die hij of zij zich anders misschien niet zou herinneren tussen de bezoeken door. In een recent artikel in het BMJ voor studenten legt de auteur uit dat “het relaas van de patiënt belangrijke aanwijzingen geeft over de diagnose en het perspectief van de patiënt…” . In dit geval, ook al reageerde Karla niet, zou haar moeder in staat zijn geweest om een deel van de geschiedenis in te vullen. Karla’s eigen gebrek aan reactie had ook kunnen wijzen op ernstiger gezondheidsproblemen.

Het afnemen van een volledige anamnese is niet altijd mogelijk, vooral niet in een spoedeisende hulp situatie, maar er moet een ijverige poging worden gedaan om zowel de patiënt als de verzorger van de patiënt erbij te betrekken. De anamnese dient niet alleen als voetnoot in een dossier, maar moet een voortdurend gesprek zijn met de patiënt of diens verzorger, zodat de arts patronen en trends kan vaststellen en de best mogelijke behandeling kan bieden. Bij het afnemen van een anamnese luistert de arts naar de medische ervaringen van de patiënt in het verleden en hoort hij hoe de patiënt zijn eigen ziekte ervaart. Zoals in het artikel in de BMJ voor studenten staat, “betekent dit voor een groot deel dat je de symptomen waarmee de patiënt komt, moet begrijpen… Je kunt proberen de symptomen aan de diagnose te koppelen” . Een verbale uitwisseling met de patiënt is echter niet de enige verantwoordelijkheid van een arts. Artsen moeten ook de antwoorden van de patiënt opschrijven, evenals hun eigen medische indrukken van een bepaalde situatie. Ofreneo documenteerde geen allergieën, vroegere ziektes, of vaccinaties die aanwijzingen hadden kunnen geven over Karla’s huidige toestand. Als gevolg daarvan was hij gedwongen om uit het hoofd te getuigen. Gelukkig voor hem vond de jury dat deze tekortkoming geen belangrijke factor was in Karla’s dood.

Ethische, in tegenstelling tot juridische, verantwoordelijkheid zou tenminste gedeeltelijk bij Dr. Ofreneo kunnen liggen. Het feit dat hij enkele voor de hand liggende symptomen van DKA niet herkende, kan ertoe hebben bijgedragen dat Karla’s ziekte tot een kritiek niveau werd opgedreven. De jury oordeelde dat hij niet genoeg afweek van de algemeen aanvaarde standaard van zorgvuldigheid om wettelijk aansprakelijk te zijn, maar hij lijkt te hebben gefaald in zijn professionele verplichting om een ernstige ziekte te herkennen en te behandelen. De professionele plichten van een arts gaan verder dan de klinische ontmoeting. Artsen moeten effectief communiceren met de patiënt, zijn of haar verzorgers, en andere leden van een zorgteam. Dr. Ofreneo’s falen hierin brengt hem in een gecompromitteerde ethische positie.

Gebaseerd op de rechtbankverslagen, mag Dr. Ofreneo van geluk spreken dat zijn verdediging werd gepresenteerd aan een sympathieke jury. Zijn professioneel gedrag met Karla Conner lijkt te hebben voldaan aan minimale basisnormen, en zijn medische besluitvorming lijkt zwak te zijn geweest, op zijn best. Het is van vitaal belang dat artsen uit deze zaak leren dat zij zich bewust moeten zijn van de symptomen en patronen die een patiënt heeft doorgemaakt – informatie die vaak het best kan worden verzameld via een volledige anamnese en een grondig onderzoek. Artsen moeten zich ook als algemene regel nauwgezet aan de zorgnormen houden en, alvorens daarvan af te wijken, ervan overtuigd zijn dat de geplande afwijking goed gerechtvaardigd is.