ulsoximetrie kan richting geven aan het gebruik van aanvullende zuurstof om de zuurstofsaturatie boven 94% te houden. Hyperoxie moet worden vermeden omdat dit schadelijk kan zijn bij een beroerte. Hypertensie komt vaak voor bij een acuut ischemisch herseninfarct. Een lage bloeddruk is ongewoon en kan wijzen op een verergering van de symptomen van een vorig herseninfarct als gevolg van een slechte perfusie. Een bloeddruk van 220/120 mmHg moet worden behandeld. Er bestaat een consensus over het toestaan van permissieve hypertensie tot 220/120 mmHg voor patiënten die niet in aanmerking komen voor trombolyse.

Bij een patiënt die in aanmerking komt voor alteplase moet echter onmiddellijk worden geprobeerd de bloeddruk onder controle te krijgen, aangezien de doelbloeddruk voor het inleiden van IV alteplase 185/110 mmHg is. Gewoonlijk worden titreerbare kortwerkende intraveneuze hypotensieve middelen aanbevolen om te vermijden dat de bloeddruk te veel daalt zodra de patiënt het doel bereikt. Hypotensiva die als optie kunnen dienen zijn labetalol, nicardipine, clevidipine, hydralazine, enalaprilat.

Voor de patiënten die zich binnen het therapeutische venster presenteren, moet worden besloten tot behandeling met intraveneus recombinant weefselplasminogeen (minder dan 4,5 uur vanaf het begin van de symptomen) of endovasculaire behandeling met mechanische trombectomie. Het starten van IV alteplase behandeling binnen 3 tot 4,5 uur is de huidige aanbeveling voor patiënten jonger dan 80 jaar, geen voorgeschiedenis van zowel diabetes mellitus als een eerdere beroerte, gebruik van anticoagulantia, en een NIHSS score van minder dan 25. Alleen patiënten met invaliderende symptomen komen in aanmerking voor trombolytische behandeling. De geschiktheid en de absolute en relatieve contra-indicaties moeten snel worden beoordeeld. Uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat intraveneuze toediening van recombinant weefselplasminogeenactivator (alteplase) de functionele invaliditeit vermindert met een absoluut reductierisico van 7%-13% ten opzichte van placebo.

Helaas arriveert meer dan de helft van de patiënten na het sluiten van dit tijdsvenster en komt niet in aanmerking voor trombolyse. Vertragingen in de behandeling kunnen het gevolg zijn van het feit dat de symptomen van een patiënt niet worden toegeschreven aan een beroerte, en bovendien neemt het risico van schade toe naarmate er meer tijd verstrijkt sinds het begin van de symptomen. Deze situatie kan met name zorgwekkend zijn bij ACA-beroertes, gezien hun soms atypische presentatie.

Endovasculaire behandeling met mechanische trombectomie (MT) is een andere beproefde behandelingsmodaliteit bij de behandeling van patiënten met een acute beroerte door een occlusie van een groot bloedvat, hoewel de doeltreffendheid van de behandeling sterk afhankelijk is van de tijd. De procedure is beschikbaar in tertiaire ziekenhuizen, maar vereist een beroerte-team met de expertise om tijdig beeldvorming en interventie toe te passen. In één studie waarin MT bij patiënten met een ACA beroerte werd geëvalueerd, werd vastgesteld dat de rekanalisatiepercentages weliswaar hoog waren, maar dat de resultaten verder onbevredigend waren. Dit laatste werd toegeschreven aan grotere infarctvolumes en langere tijd tot de rekanalisatie.

Nieuwe richtlijnen bevelen aan dat bij patiënten met een acuut ischemisch herseninfarct binnen 6 tot 24 uur na de laatst bekende bron en die een grote vaatocclusie in de voorste circulatie hebben, het verkrijgen van CTP, DW-MRI, of MRI-perfusie wordt aanbevolen om te helpen bij de selectie voor mechanische trombectomie. Dit is echter alleen bij strikte toepassing van beeldvorming of andere geschiktheidscriteria uit RCT’s die voordeel aantonen, bij de selectie van patiënten voor MT. De DAWN-studie gebruikte klinische beeldvormingsmismatch (beeldvorming van CTP of DW-MRI en NIHSS-score) als criteria om patiënten met anterieure circulatie LVO te selecteren voor MT tussen 6 en 24 uur na laatst bekende bron. De studie toonde een algemeen functioneel voordeel aan na 90 dagen in de behandelingsgroep (mRS score 0 tot 2, 49% versus 13%, aangepast verschil 33%, 95% CI, 21 tot 44; een waarschijnlijkheid van superioriteit groter dan 0,999). In de DEFUSE 3-studie werden perfusiekernmismatch en maximale kerngrootte gebruikt als criteria bij de selectie van de patiënt voor MT met LVO in de voorste circulatie 6 tot 16 uur vanaf de laatste keer dat deze normaal werd gezien. Deze studie toonde ook een resultaatvoordeel na 90 dagen in de behandelde groep (mRS score 0 tot 2, 44,6% vs. 16,7%, RR 2,67, 95% CI, 1,60 tot 4,48, p groter dan 0,0001). DAWN en DEFUSE 3 zijn de enige trials die een voordeel aantonen van mechanische trombectomie meer dan 6 uur na het begin van de symptomen. Alleen de criteria van deze trials mogen worden gebruikt voor de selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij MT. Men moet zich ervan bewust zijn dat de meeste patiënten in de DAWN en DEFUSE 3 trials midden cerebrale slagader occlusies hadden.

Naast de acute behandeling van beroerten moet het gebruik van antihypertensiva, dubbele antiplatelettherapie, anticoagulantia en carotisendarterectomie worden gebruikt om recidiverende voorvallen te voorkomen. Antiplatelettherapie of anticoagulantia worden niet aanbevolen binnen 24 uur na toediening van alteplase. Aspirine wordt niet aanbevolen als substituut voor andere interventies bij een acute beroerte. Toediening van een glycoproteïne IIb/IIIa-receptorremmer wordt niet aanbevolen, en een recente Cochrane-review toonde aan dat deze middelen correleren met een hoog risico op intracraniële bloeding. Dubbele antiplatelettherapie (aspirine en clopidogrel) wordt aanbevolen om binnen 24 uur gedurende 21 dagen te starten bij patiënten met een lichte beroerte voor vroege secundaire beroertepreventie. De CHANCE-studie toonde aan dat het primaire resultaat van recidiverende beroerte na 90 dagen in het voordeel was van dubbele antiplaatjesbehandeling boven alleen aspirine (HR 0,68; 95% CI, 0,57 tot 0,81, p<0,0001). Ticagrelor in plaats van aspirine bij de behandeling van acute beroerten wordt niet aanbevolen. Volgens de SOCRATES-studie met als primaire uitkomst de tijd tot het samengestelde eindpunt van beroerte, MI of overlijden tot 90 dagen, bleek ticagrelor niet superieur te zijn aan aspirine (HR 0,89, 95% CI, 0,78-1,01; p=0,07). Toch is ticagrelor een redelijk alternatief bij patiënten met een contra-indicatie voor aspirine. De werkzaamheid van tirofiban en eptifibatide is momenteel onbekend.

Optimalisatie van risicofactoren is essentieel voor secundaire preventie van beroerte om de uitkomsten van de belangrijkste gebeurtenis te verbeteren.