Anaesthesie

Anaesthesie komt uit het Grieks en betekent ‘verlies van gevoel’. Dankzij anesthesie kunnen invasieve en pijnlijke ingrepen worden uitgevoerd met weinig ongemak voor de patiënt.

Er zijn drie hoofdtypen anesthesie.

Algemene anesthesie

De patiënt wordt verdoofd, met behulp van intraveneuze medicijnen of gasvormige stoffen, en soms worden de spieren verlamd, waardoor de ademhaling moet worden gecontroleerd door mechanische beademing.

Regionale anesthesie

Dit kan worden omschreven als centraal waarbij verdovingsmedicijnen rechtstreeks in of rond het ruggenmerg worden toegediend, waardoor de zenuwen van het ruggenmerg worden geblokkeerd (bv. epidurale of spinale anesthesie). Het belangrijkste voordeel van deze methode is dat beademing niet nodig is (mits de blokkade niet te hoog is). Regionale anesthesie kan ook perifeer zijn – bijvoorbeeld:

• Plexusblokkades – bv. plexus brachialis.
• Zenuwblokkades – bv. femoraal.
• Intraveneuze blokkades waarbij de veneuze stroom uit de regio wordt verhinderd – bv. Bier’s blok.

Lokale anesthesie

Bij deze methode wordt het verdovingsmiddel op één plaats aangebracht, meestal plaatselijk of onderhuids.

Belangrijke complicaties van algehele anesthesie

De beoefening van anesthesie is van fundamenteel belang voor de uitoefening van de geneeskunde. Toch is anesthesie niet zonder problemen. Het is moeilijk het aantal sterfgevallen dat rechtstreeks aan de algemene anesthesie kan worden toegeschreven exact te bepalen, aangezien de doodsoorzaak vaak multifactorieel is en de studiemethodologie varieert, wat vergelijkingen bemoeilijkt.

Het aantal sterfgevallen waarbij algemene anesthesie de directe oorzaak was, wordt geschat tussen 1 op 10.000 operaties en 1 op 1.700 (studie in 1982 door de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland). Niettemin bleek in 1987 uit een vertrouwelijk onderzoek naar perioperatieve sterfgevallen dat slechts zeer weinig sterfgevallen een direct gevolg waren van algemene anesthesie – incidentie van 1 op 185.086 (eerste vertrouwelijk onderzoek naar perioperatieve sterfgevallen (CEPOD)).

Cijfers over anesthesiegerelateerde morbiditeit zijn moeilijker vast te stellen. Hoewel algehele anesthesie niet zonder risico is, mag niet uit het oog worden verloren dat hierdoor noodzakelijke ingrepen op humane wijze kunnen worden uitgevoerd – zonder welke de patiënt anders zou kunnen sterven.

In het verlengde hiervan moet een patiënt met een hoog risico op algehele anesthesie (bv. reeds bestaande comorbiditeiten) nog steeds voor een operatie worden doorverwezen, zoals elke andere patiënt. De beslissing om te opereren en welke vorm van anesthesie wordt gebruikt, moet dan worden genomen door de chirurg en de anesthesist.

Enkele specifieke complicaties van algehele anesthesie

Anafylaxie

• Anafylaxie kan optreden bij elk anesthesiemiddel en bij alle soorten anesthesie. De ernst van de reactie kan variëren, maar kenmerken kunnen zijn: huiduitslag, urticaria, bronchospasme, hypotensie, angio-oedeem, en braken. Bij de preoperatieve beoordeling moet er zorgvuldig naar worden gezocht en eerdere algemene anesthesiekaarten kunnen helpen.
• Patiënten bij wie een allergische reactie wordt vermoed, moeten worden doorverwezen voor verder onderzoek om te proberen de precieze oorzaak vast te stellen. Indien nodig kan dit provocatietesten of huidpriktesten inhouden en moeten patiënten worden doorverwezen naar plaatselijke immunologen. Anafylaxie moet onmiddellijk worden herkend en behandeld en patiënten moet worden aangeraden een identificatiearmband voor medische noodgevallen of iets dergelijks te dragen zodra ze herstellen.

Aspiratiepneumonitis

• Een verlaagd bewustzijnsniveau kan leiden tot een onbeschermde luchtweg. Als de patiënt braakt, kan hij de braakselinhoud in zijn longen aspireren. Dit kan longontsteking met infectie tot gevolg hebben. Het risico van aspiratiepneumonitis en aspiratiepneumonie wordt verminderd door enkele uren voor de ingreep te vasten en tijdens de inductie van de anesthesie druk uit te oefenen op het cricoïdkraakbeen. Het bewijs voor het gebruik van cricoïddruk is echter niet duidelijk gedocumenteerd en verder onderzoek is vereist.
• Andere methoden om aspiratiepneumonitis in verband met anesthesie te verminderen zijn het gebruik van metoclopramide om de maaglediging te verbeteren en ranitidine of protonpompremmers om de pH van de maaginhoud te verhogen.
• Aspiratiepneumonitis kan ook optreden bij spinale anesthesie als het niveau van de spinale blokkade te hoog is, wat leidt tot verlamming of aantasting van de stembanden en ademhalingsstoornissen.

Perifere zenuwbeschadiging

• Dit kan optreden bij alle vormen van anesthesie en is het gevolg van zenuwbeknelling. De meest voorkomende oorzaak is overdreven positionering gedurende langere perioden. Zowel de anesthesist als de chirurgen moeten zich bewust zijn van deze mogelijke complicatie en de patiënten moeten, indien mogelijk, regelmatig worden verplaatst. De ernst varieert en het herstel kan langer duren. De meest voorkomende zenuwen zijn de nervus ulnaris en de n. peroneus communis. In zeldzamere gevallen kan de plexus brachialis worden aangetast.
• Beschadiging van zenuwen kan worden voorkomen door tijdens de operatie gedurende lange perioden geen extreme houdingen aan te nemen. Als er zenuwbeschadiging optreedt, moeten de patiënten worden gevolgd en kan verder onderzoek, zoals elektromyografie, nodig zijn.

Schade aan tanden

Het is nu gebruikelijk om het gebit te controleren bij de pre-operatieve beoordeling door de anesthesist. Schade aan het gebit is in feite de meest voorkomende oorzaak van claims tegen anesthesisten. De meest aangetaste tand is de linker bovensnijtand.

Embolie

Embolie komt zelden voor tijdens een anesthesie, maar kan dodelijk zijn. Luchtembolie komt vaker voor bij neurochirurgische ingrepen of bekkenoperaties. Profylaxe van trombo-embolie is gebruikelijk en begint preoperatief met trombo-embolische afschrikmiddelen (TEDS) en heparine met een laag moleculair gewicht (LMWH).

Belangrijke complicaties van regionale anesthesie

Centrale regionale anesthesie werd voor het eerst gebruikt aan het eind van de 18e eeuw. Het was een methode om afferente en efferente zenuwen te blokkeren door verdovingsmiddelen in te spuiten in de epidurale ruimte rond het ruggenmerg (epidurale anesthesie) of rechtstreeks in de cerebrospinale vloeistof rond het ruggenmerg (d.w.z. in de subarachnoïdale ruimte, spinale anesthesie genoemd). Alle zenuwen worden geblokkeerd, inclusief de motorische zenuwen, de gevoelszenuwen en de zenuwen van het autonome systeem. Epidurale anesthesie heeft iets meer tijd nodig om te werken dan spinale anesthesie en heeft overwegend pijnstillende eigenschappen. Bij beide zijn spierverlamming en beademing meestal niet nodig, maar er bestaat een risico dat een hoge blokkade de ademhaling belemmert, wat betekent dat beademing noodzakelijk is. Cochrane systematische reviews (zoals de aangehaalde referentie) hebben aangetoond dat regionale anesthesie wordt geassocieerd met een lagere mortaliteit en vermindering van ernstige complicaties in vergelijking met algemene anesthesie.

Enkele specifieke complicaties van regionale anesthesie

Post-dural puncture headache

• Post-dural puncture headache komt zeer vaak voor na spinale anesthesie en vooral bij jongvolwassenen en in de verloskunde. De hoofdpijn is het gevolg van liquorlekkage uit de punctieplaats. Het wordt versterkt door het gebruik van naalden met een grotere diameter en verminderd door atraumatische naalden. De huidige symptomen kunnen hoofdpijn, fotofobie, braken en duizeligheid zijn.
• Postdurale punctie hoofdpijn wordt meestal behandeld met analgesie, bedrust en adequate hydratatie. Af en toe wordt een epidurale bloedpleister gebruikt waarbij 15 ml bloed van de patiënt wordt ingespoten op de plaats van de meningeale scheur. Cafeïne wordt ook gebruikt en werkt als een stimulans van het CZS en heeft voordelen aangetoond. Andere geneesmiddelen die baat kunnen bieden zijn gabapentine, theofylline en hydrocortison.

Totaal ruggenmergblok

Totaal ruggenmergblok kan optreden bij injectie van grote hoeveelheden verdovingsmiddelen in het ruggenmerg. Het wordt herkend door een hoog zintuiglijk niveau en snelle spierverlamming. De blokkade verplaatst zich naar het ruggenmerg, zodat ademhalingsmoeilijkheden kunnen optreden, evenals bewusteloosheid. In deze situaties moet de patiënt onmiddellijk worden beoordeeld en moet hij mogelijk worden geïntubeerd en beademd totdat de spinale blokkade is uitgewerkt.

Hypotensie

• Hypotensie tijdens spinale anesthesie voor een electieve keizersnede komt voor bij niet minder dan 70% tot 80% van de vrouwen die een farmacologische profylaxe krijgen. Zij ontwikkelen voorbijgaande hypotensie doordat de sympathische zenuwen worden geblokkeerd. Dit reageert gewoonlijk op onmiddellijke vloeistofvervanging, gewoonlijk beginnend met kristalloïden gevolgd door colloïden. Soms kan de hypotensie ernstig zijn en kunnen vasopressoren samen met vloeistoffen nodig zijn.
• Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis, omdat zij myocardischemie kunnen ontwikkelen bij kleine bloeddrukdalingen. Er wordt gesuggereerd dat de hartslagvariabiliteit voorafgaand aan spinale anesthesie een autonome disfunctie vertegenwoordigt en kan helpen bij het bepalen van patiënten die meer kans hebben op het ontwikkelen van hypotensie.
• Er hebben zich ook gevallen voorgedaan van bradycardie met asystole leidend tot hartstilstand en het lijkt erop dat de onderliggende etiologie gecompliceerd is en niet alleen verband houdt met autonome disfunctie.

Neurologische stoornissen

• Cauda equina syndroom kan voorkomen en kan van voorbijgaande of blijvende aard zijn. Dit is een veel voorkomende reden voor patiënten om spinale anesthesie te weigeren. Er kan ook sprake zijn van traumatisch letsel aan het ruggenmerg.
• Adhesieve arachnoïditis is een langere-termijnsequel van spinale anesthesie, die weken en zelfs maanden later optreedt. Zij wordt gekenmerkt door proliferatie van het hersenvlies en vasoconstrictie van de bloedvaten van het ruggenmerg. Dit resulteert in geleidelijke sensorische en motorische stoornissen door ischemie en infarct van het ruggenmerg.

Belangrijke complicaties van lokale anesthesie

Alle vormen van anesthesie zijn invasief voor een patiënt en daarom moet toestemming worden verkregen zoals voor andere procedures. Idealiter zouden patiënten een folder over anesthesie moeten krijgen en vervolgens advies moeten krijgen over de beoogde voordelen en risico’s van anesthesie. In een huisartsenpraktijk is het de verantwoordelijkheid van de arts die de plaatselijke verdoving toedient, om ervoor te zorgen dat goede, niet-dwingende toestemming wordt verkregen.