Billroth II
Bij een Billroth II-reconstructie na een partiële gastrectomie wordt de duodenale stomp gesloten en wordt een gastrojejunostomie gecreëerd (zie Fig. 12.2B). Dit type reconstructie wordt gewoonlijk gebruikt voor gecompliceerde peptische ulcusziekte of gelokaliseerd maagantraliskanker waarbij uitgebreide resectie vereist is. De overblijvende maag is variabel in lengte en kan retroflexie manoeuvre toelaten indien een adequate residuele maag overblijft. Het maagresidu bevat gewoonlijk schuimende gal en mucosaal erytheem van de alkalische reflux.32 De gastrojejunostomie bevindt zich aan het distale einde van de maag waar twee stomale openingen die overeenkomen met een end-to-side anastomose kunnen worden geïdentificeerd (zie Fig. 12.2C).
Er zijn verschillende variaties in de chirurgische techniek om de gastrojejunostomie uit te voeren, elk met een verschillend endoscopisch uitzicht. De gekozen techniek hangt af van de voorkeur van de chirurg, en er is geen uniforme aanpak. De gastrojejunostomie kan variëren met betrekking tot de grootte van de anastomose, de oriëntatie van de jejunalus ten opzichte van de maag, en de positie van de anastomose ten opzichte van het transverse colon. Indien de doorgesneden maag over de hele lengte aan het jejunum is geanastomiseerd (totalis of Polya), worden verscheidene rijen van jejunale plooien waargenomen tussen de twee stomale openingen (Fig. 12.3A). Omgekeerd, indien slechts een segment van de doorgesneden maag is anastomosed aan het jejunum (of partialis of Hoffmeister), weinig of geen plooien zijn duidelijk. In dit geval wordt de maag gedeeltelijk gesloten vanaf de kleinere kromming om de diameter van de anastomose te verkleinen, die zich in de richting van de grotere kromming bevindt. Er kan een opvallende plooi zichtbaar zijn die van de kleine kromming naar de anastomose loopt. Sommige chirurgen hechten de jejunale ledemaat aan de hechtdraad die de maag sluit om dehiscentie te voorkomen bij het uitvoeren van een oralis partialis anastomose (zie Fig. 12.3B).33 In dit geval kan een scherpe hoek worden onderhandeld om de overeenkomstige jejunale ledemaat in te voeren. De kleine anastomosediameter in combinatie met de scherpe hoek van dit type reconstructie kan de anatomie moeilijk endoscopisch te definiëren maken.
In sommige gevallen wordt de maag volledig gesloten aan het distale einde, en wordt de gastrojejunale anastomose uitgevoerd met een lineair of een circulair nietapparaat in een zij-aan-zij mode aan de achterwand, 2 cm proximaal van het einde van de maag.34 Bij endoscopische observatie is deze zij-aan-zij anastomose echter bijna niet te onderscheiden van een korte eind-aan-zij anastomose. Het jejunum kan worden anastomosed aan de maag met de afferente ledemaat gehecht aan de grote kromming (isoperistaltisch) of aan de kleine kromming (antiperistaltisch). De afferente ledemaat verwijst naar de jejunale ledemaat die in continuïteit is met de twaalfvingerige darm, terwijl de efferente ledemaat verwijst naar degene die de maag verlaat in de richting van het distale jejunum. De twee endoscopisch geobserveerde stomale openingen kunnen de afferente of efferente ledematen vertegenwoordigen, afhankelijk van hoe de reconstructie werd uitgevoerd (zie Fig. 12.3C en D). Als de reconstructie isoperistaltisch is, komt de opening die gekoppeld is aan de grote kromming overeen met het afferente lidmaat. Als de reconstructie antiperistaltisch is, komt de opening die gekoppeld is aan de grote kromming overeen met het efferente lidmaat. Meestal is de maagopening die gekoppeld is aan de kleinere kromming moeilijker te bereiken met de endoscoop vanwege de relatieve tangentiële benadering van de endoscoop tot de anastomose (zie fig. 12.3E).35
Gastrectomieën nemen de kleinere kromming meestal meer dan de grotere kromming mee in de resectie. Bovendien kan de informatie uit chirurgische aantekeningen over het type reconstructie, peristaltiek en galstroom helpen om de ledematen endoscopisch te definiëren. Bij zorgvuldige observatie van de anastomose kan worden gezien dat de gal voornamelijk uit het afferente deel komt. Wanneer de endoscoop door deze opening wordt ingebracht, zou een toenemend volume gal zichtbaar moeten zijn naarmate de endoscoop verder in de richting van de bol gaat, hoewel gal ook in het efferente deel kan worden waargenomen. Zichtbare peristaltische golven die van de endoscoop af bewegen, wijzen erop dat het instrument zich in het efferente deel bevindt. Wanneer de duodenale stomp wordt bereikt, kan de vlakke mucosa van de resterende bol met een littekenachtige misvorming in een cul-de-sac worden geïdentificeerd. Een voorzichtige terugtrekking van de endoscoop legt de grote papil bloot, die zich bij radiografie meestal in het rechter kwadrant boven bevindt (zie fig. 12.3F).
Bij patiënten met Billroth II anatomie is de papil 180 graden gedraaid in het endoscopische gezichtsveld. Deze “ondersteboven” positie vereist verschillende technieken om endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) uit te voeren, waaronder speciale sphincterotomen, naald-mes snijtechniek over de stent, of ballondilatatie van de papil.36-40 Als de duodenale stomp niet kan worden geïdentificeerd, moet de endoscoop worden teruggetrokken, en moet het andere lidmaat zo ver mogelijk worden geïntubeerd. Fluoroscopische visualisatie kan erop wijzen dat het efferente lidmaat is binnengedrongen wanneer het instrument diep in het bekken wordt gezien. Omgekeerd wijst het passeren van de endoscoop in het rechter bovenkwadrant in de richting van de lever of eerdere cholecystectomieclips op het binnendringen van het afferente lidmaat.41
De lengte van het afferente lidmaat varieert ook afhankelijk van de operatietechniek. De afferente ledemaat, van nature gefixeerd aan het ligament van Treitz en chirurgisch gefixeerd aan de maag, moet spanningsloos maar niet overbodig zijn. Er zijn twee manieren om het afferente lidmaat ten opzichte van het transversale colon te positioneren tijdens een Billroth II-reconstructie. Indien een antecolische anastomose wordt uitgevoerd, wordt de gastrojejunostomie anterieur ten opzichte van het transversale colon geplaatst (zie fig. 12.3G). Antecolische reconstructies hebben vaak lange afferente ledematen vanwege de afstand tussen het ligamentum van Treitz en de resterende maag, over het mesocolon, omentum, en het transverse colon. Omgekeerd worden retrocolische reconstructies uitgevoerd via een opening in het transversale mesocolon, waardoor de afstand tussen het ligamentum van Treitz en de overblijvende maag wordt verkort (zie fig. 12.3H).42,43 Antecolische en retrocolische anastomosen zijn endoscopisch vergelijkbaar, behalve wat de lengte van de ledematen betreft. Voorzichtigheid is geboden als een percutane endoscopische gastrostomie is geïndiceerd voor een patiënt met een eerdere partiële gastrectomie en retrocolische reconstructie.
Billroth II-reconstructie kan worden gecreëerd als een side-to-side jejunojejunostomie, aangeduid als de Braun-procedure (Fig. 12.4A).44 Deze variant resulteert in een anastomose tussen het afferente en het efferente deel om gal af te leiden van het maagresidu en om de druk van het afferente deel te verlichten, wat fistels in de duodenale stomp zou moeten voorkomen.45 De Braun anastomose wordt 10 tot 15 cm distaal van de gastrojejunostomie uitgevoerd en vereist een langer afferent lidmaat om de jejunojejunostomie te accommoderen.46 Endoscopisch is de gastrojejunostomie vergelijkbaar met een standaard Billroth II. Schuimende gal is aanwezig in de maag omdat de Braun procedure slechts gedeeltelijk de biliopancreatische vloeistoffen afleidt van de gastrojejunostomie. Nadat de endoscoop door beide openingen van de gastrojejunostomie is geschoven, kan de side-to-side Braun anastomose worden gevonden in het afferente en efferente deel, en kunnen drie openingen worden geïdentificeerd (zie Fig. 12.4B). Eén leidt naar het distale jejunum, een andere leidt naar het afferente lidmaat, en de derde leidt terug naar de maag. Een volledige omgekeerde intubatie van de maag kan worden uitgevoerd door de lus gecreëerd met de Braun anastomose. Dezelfde anatomische herkenningspunten beschreven voor andere Billroth II procedures zijn nuttig bij het richten van de endoscoop door de ledematen. Een trial-and-error benadering kan echter uiteindelijk nodig zijn om de duodenale stomp te bereiken.
Er is een hoger percentage perforaties gemeld tijdens ERCP tijdens het doorkruisen van de afferente ledematen in vergelijking met standaard ERCP, vooral wanneer een stijve therapeutische duodenoscoop wordt gebruikt.47,48 De Braun-procedure is ook in verband gebracht met perforaties tijdens ERCP. Het gebruik van een voorwaarts kijkende endoscoop bij deze patiënten kan het risico van perforaties van het jejunum verminderen.49 De mogelijkheid om een duodenoscooplift te gebruiken kan het succes van de procedure vergroten, en een flexibele diagnostische duodenoscoop kan veiliger zijn dan een stijf therapeutisch instrument. Als de papil niet kan worden gelokaliseerd met een zijwaarts kijkende endoscoop, moet als voorwaarts kijkende endoscoop een pediatrische colonoscoop worden gebruikt of een van de diepe dunne darm intubatietechnologieën, zoals endoscopen met enkele of dubbele ballon, om de kans te maximaliseren dat de papil wordt bereikt.