Techniek

De techniek van de evaluatie van de patiënt met een veranderd bewustzijnsniveau kan in drie fasen worden verdeeld. De eerste is het bepalen van het bewustzijnsniveau zelf. Ten tweede wordt de patiënt geëvalueerd, waarbij zorgvuldig wordt gezocht naar aanwijzingen voor de oorzaak van de verwardheid of het coma. Ten derde de aan- of afwezigheid van focaliteit van de stoornis, zowel wat betreft de mate van disfunctie binnen de rostrocaudale neuraxis als de specifieke betrokkenheid van corticale of hersenstamstructuren.

Nadat de arts zich ervan heeft vergewist dat er geen onmiddellijk levensbedreigende noodsituatie zoals luchtwegobstructie of shock aanwezig is, begint het onderzoek met de observatie van de patiënt. Wat is de positie van de patiënt? Heeft de patiënt een of meer ledematen op een ongebruikelijke manier gepositioneerd, wat zou kunnen wijzen op verlamming of spasticiteit? Zijn de ogen geopend of gesloten? Erkent de persoon uw aanwezigheid, of is hij of zij zich er niet van bewust? Als de patiënt alert is, de aanwezigheid van de onderzoeker erkent, goed georiënteerd lijkt op tijd en plaats en niet in de war raakt bij algemene vragen, dan wordt het niveau van bewustzijn als normaal beschouwd. Iemand kan dus een normaal bewustzijn hebben en toch een subnormaal intellectueel vermogen hebben, een focaal neurologisch tekort hebben zoals afasie of hemiparese, of een abnormale gedachteninhoud vertonen zoals een schizofrene patiënt kan vertonen.

Als de naam van de patiënt op een normale toon wordt geroepen of als, tijdens een poging tot een eenvoudig gesprek, wordt opgemerkt dat de persoon verward, slaperig of onverschillig is, is er sprake van een abnormaal bewustzijnsniveau. Van personen die reageren met herkenning wanneer hun naam wordt geroepen en die niet in slaap vallen wanneer zij ongestoord worden gelaten, kan worden gezegd dat zij in een graad I coma verkeren. Als de bewustzijnsverandering ernstiger is, zodat de persoon in slaap valt als hij niet wordt gestoord en alleen wakker wordt als er zachtjes met een speld op de borstkas wordt getikt, is de graad van coma II. Deze categorie omvat ook de patiënt die organisch gedesoriënteerd, strijdlustig en niet meewerkend is (zoals kan worden gezien in verschillende toestanden van intoxicatie), of bij de jonge volwassene met matig ernstig hoofdletsel.

Als pogingen zoals het roepen van de naam van de patiënt op een normale toon of het lichtjes prikken met een speldje op de huid boven de borstwand geen reactie opleveren, moet de onderzoeker een diepere pijnprikkel kiezen. Mijn voorkeur gaat uit naar een kneepje of een lichte draai aan de tepel. Andere opties zijn sternale druk, die kan worden uitgeoefend met de vuistknokkel, of knijpen in het nagelbed. De lichte periareolaire kneuzing als gevolg van het herhaaldelijk draaien van de tepel is voor de uiteindelijk herstelde patiënt veel minder problematisch dan de chronisch pijnlijke subperiostale of subunguale bloeding als gevolg van de laatstgenoemde opties. In geen geval mag men zo’n pijnlijke stimulus als irrigatie van de oren met ijswater toepassen totdat de status van de intracraniële druk bekend is. De reactie van de patiënt op de diepe pijnprikkel wordt dan genoteerd. Van een patiënt die lacht en/of de diepe pijnprikkel op de juiste wijze probeert af te weren, kan worden gezegd dat hij in een graad III coma verkeert.

De diepe pijnprikkel kan echter resulteren in abnormale houdingsreflexen, hetzij unilateraal of bilateraal. De twee meest voorkomende zijn decorticate en decerebrate houdingen. In beide toestanden vertoont de onderste extremiteit extensie aan de knie en interne rotatie en plantair flexie aan de enkel. In decorticate houding wordt de bovenste extremiteit adductief gehouden aan de schouder en gebogen aan de elleboog, pols en metacarpale-phalangeale gewrichten. In de decerebrate houding wordt de bovenste extremiteit adductief gehouden aan de schouder en stijf gestrekt en inwendig gedraaid aan de elleboog. In beide gevallen wordt de patiënt die een dergelijke houding aanneemt bij een diepe pijnprikkel, ingedeeld in graad IV coma. De patiënt die ondanks diepe pijnstimulatie in een toestand van slappe, niet-responsieve toestand blijft, is een graad V coma.

Als het bewustzijnsniveau eenmaal is vastgesteld, moet zorgvuldig worden nagegaan of er aanwijzingen zijn voor de oorzaak van de verandering van het bewustzijnsniveau. In de meeste gevallen is de anamnese (die kan worden verkregen van de patiënt of van degenen die hem vergezellen, of uit beschikbare medische dossiers) waardevoller dan het onderzoek. De voorgeschiedenis is echter niet altijd beschikbaar en in alle gevallen is een zorgvuldig onderzoek aangewezen. De vitale functies kunnen duidelijk wijzen op infectie, hypertensie, shock, of verhoogde intracraniële druk met bradycardie. Is er bewijs van trauma aan het hoofd of elders? Inspecteer de hoofdhuid grondig op schaafwonden of kneuzingen, en als er bloed wordt gezien, leg dat dan uit, zelfs als daarvoor een deel van de hoofdhuid moet worden geschoren. Is er periorbitale of retroauriculaire ecchymose, of is er bloed achter het trommelvlies om op een schedelbasisfractuur te wijzen? Is er papilledema of intra-oculaire bloeding? Is het bindvlies icterisch, de lever vergroot, of heeft de patiënt asterixis? Zijn de lippen of nagelriemen verkleurd of bleek, wat op bloedarmoede of longfunctiestoornissen wijst? Is de nek stijf – een waarschuwing voor meningitis of subarachnoïdale bloeding. Is er iets dat wijst op intoxicatie door drugs of vergif, zoals een ongebruikelijke geur in de adem of het lichaam, of pupillen die naar elkaar wijzen?

De volgende stap is het lokaliseren van het probleem dat leidt tot bewustzijnsverandering, ten eerste door te proberen de disfunctie te lokaliseren naar een niveau binnen de rostrocaudale neuraxis en ten tweede door te zoeken naar focale aanwijzingen zoals specifieke schedelzenuwdefecten, abnormale reflexen, of motorische asymmetrie.

Het niveau van bewustzijn bepaalt tot op zekere hoogte het niveau van de functionele stoornis binnen de neuraxis. Een patiënt die in aanmerking komt als graad I of II heeft corticale of diencephale disfunctie. De graad III patiënt heeft fysiologische disfunctie boven de middenhersenen. Graad IV coma wijst op disfunctie boven de niveaus van de cerebrale peduncles of pons, en bij graad V coma kan de medulla het enige zijn dat nog werkt. Observatie van het ademhalingspatroon kan de indruk van de onderzoeker over het disfunctionele niveau verder ondersteunen (tabel 57.3). Cheyne-Stokes ademhaling betekent problemen in of boven het diencephalon; centrale neurogene hyperventilatie (wat zeldzaam is) wijst op problemen in de bovenste middenhersenen; apneustische ademhaling wijst op functionele pontine tekorten; en een ataxisch ademhalingspatroon wijst op dorso-mediale medullaire disfunctie. Observatie van de snelheid, het patroon en de diepte van de ademhaling gedurende ten minste enkele minuten is noodzakelijk om dergelijke veranderingen te documenteren. Net als ademhalingspatronen kunnen de grootte en de reactiviteit van de pupillen worden gebruikt om de mate van disfunctie binnen de neuraxis verder te onderbouwen (tabel 57.4). Kleine reactieve pupillen suggereren diencephalische lokalisatie, vaak op een metabole basis. Grote pupillen die automatisch verwijden en samentrekken (hippus) maar niet reageren op directe lichtstimulatie suggereren een tectale laesie. Midpositie gefixeerde pupillen lokaliseren naar de middenhersenen. Bilaterale pinpoint pupillen zijn indicatief voor pontine problemen.

Tabel 57.3

Sommige Abnormale Ademhalingspatronen gevonden bij Comateuze Patiënten.

Tabel 57.4

Mogelijke Pupillaire Patronen bij Comateuze Patiënten.

Onderzoek van de zogenaamde hersenstamreflexen is van het grootste belang bij de evaluatie van de patiënt in graad III, IV, of V coma (Tabel 57.5). Alle berusten op de integriteit van de centra in het pons of de dorsale middenhersenen. Zoals eerder benadrukt, mag de koud-water calorische test niet worden uitgevoerd voordat de status van de intracraniële druk van de patiënt bekend is. Irrigatie van het trommelvlies met ijswater veroorzaakt zoveel pijn dat de Valsalva-respons van de patiënt voldoende kan zijn om een herniatie te initiëren in de toch al penibele situatie van sterk verhoogde intracraniële druk. Voorgestelde methoden voor het testen van deze reflexen staan vermeld in tabel 57.5.

Tabel 57.5

Hersenstamreflexen.

Verder onderzoek kan bevindingen aan het licht brengen zoals een unilateraal verwijde pupil, een focaal tekort van de hersenzenuw, een asymmetrie van de beweging die op een hemiparese wijst, abnormale bewegingen die op epileptische aanvallen wijzen, een asymmetrische reflex, of een focale sensorische afwijking die kan helpen het probleemgebied binnen het centrale zenuwstelsel verder te lokaliseren. De specifieke technieken voor een dergelijk onderzoek worden elders behandeld.