Issues of Concern

TYPES OF INCISIONS

Midline Incisions

Zogenaamd de laparotomie-incisie, of celiotomie, is dit de meest traditionele van de chirurgische incisies. De grootte kan variëren, afhankelijk van het type ingreep dat wordt uitgevoerd. Midline incisies kunnen klein zijn en overal op de verticale linea alba worden aangebracht. Zij kunnen zich echter ook uitstrekken van het processus xiphoideus tot het schaambeen. Deze plaats is een meestal avasculair vlak en houdt geen groot risico in voor de bloedtoevoer. Er is zelden zenuwbeschadiging in deze regio. Er is echter wel littekenvorming en die kan aanzienlijk zijn als meerdere operaties via hetzelfde incisielitteken worden uitgevoerd. Deze incisie biedt over het algemeen de beste visualisatie en intra-abdominale toegang en wordt vaak gebruikt voor verkennende ingrepen en trauma’s.

Kocher incisies (Subcostaal)

De Kocher incisie is een subcostale incisie aan de rechterkant van de buik die wordt gebruikt voor het openleggen van de galblaas en de galwegen. Deze incisie is net inferieur en evenwijdig aan de subcostale rand. In tegenstelling tot de middellijninsnijding is dit geen avasculair vlak. De incisie loopt door de voorste fascie van de rectusspier, de rectusspier, de interne oblique, de dwarse abdominis, de fascie van de transversalis en het buikvlies. De bloedtoevoer van de buikwand die wordt onderbroken, is het distale aspect van de superior epigastricum, alsmede de inferior epigastricum, de perforerende intercostale slagaders en de externe oblique perforatoren. Deze incisie gaat gepaard met een lichte toename van pijn tijdens de postoperatieve fase als gevolg van de doorsnijding van de rectusspier. De incisie wordt na de ingreep op gelaagde wijze gesloten door het hechten en naderbij brengen van fasciale lagen.

Para-mediane incisie

De para-mediane incisie dient om de laterale ingewanden bloot te leggen. Hij wordt gemiddeld 3 cm lateraal van de middellijn gemaakt. De huid en het subcutane weefsel moeten worden ingesneden, de voorste rectusschede en de rectusspier worden indien mogelijk lateraal afgebogen om de achterste rectusschede bloot te leggen indien deze zich boven de arcuate lijn bevindt. Bij het passeren van de rectus is de toegang tot het buikvlies. Perifere takken van de epigastricus inferior worden afgebonden.

Gridiron Incision (McBurney Incision)

Deze incisie biedt een goede blootstelling voor het uitvoeren van open appendectomieën en wordt schuin op het McBurney-punt gemaakt, op tweederde van de navel tot de voorste superieure iliacale wervelkolom. De dissectie moet worden uitgevoerd tot aan de externe en interne oblique, de fascia transversalis en het peritoneum. De oppervlakkige epigastricum, evenals de perforerende takken van de inferieure epigastricum, kunnen tijdens deze incisie worden onderbroken.

Lanz (Rockey-Davis)

De incisie van Lanz is vergelijkbaar met een rooster-incisie en is nuttig voor open appendectomieën. Hij wordt gemaakt op het McBurney-punt met dezelfde anatomische lagen als de bloedtoevoer. De Lanz-incisie is echter een horizontale incisie, terwijl de gridiron-incisie onder een schuine hoek wordt gemaakt.

Thoracoabdominaal (Iver Lewis)

De thoracoabdominale incisie is een unieke incisie die de borstholte en de buikholte met elkaar verbindt; hierdoor zijn de laterale organen, de retroperitoneale ruimte, de borstruimte en de distale slokdarm goed te zien. Insnijdingen aan de rechterzijde kunnen een goede blootstelling aan de leverstreek en de rechternier opleveren. Een incisie aan de linkerzijde kan zowel de maag als de distale slokdarm blootleggen.

Bij het uitvoeren van deze incisie wordt de patiënt met de buik 45 graden van horizontaal gekanteld en wordt de thorax in de volledig laterale positie gedraaid. In deze positie wordt zowel de buik als de laterale thoraxstreek blootgelegd. Er wordt een verticale incisie door het linker- of rechterbovenkwadrant gemaakt om eerst de buikinhoud te onderzoeken, waarna de incisie door de achtste intercostale ruimte wordt verlengd van mediaal naar lateraal om het borstvlies bloot te leggen. De insnijding zal de rectus abdominis, de oblique spieren, indien lateraal geplaatst, en de transversus abdominis verstoren. De thoracale zijde loopt door de intercostale en de latissimus dorsi spier. Zodra de borstholte is binnengegaan, wordt de long leeggelaten. De twee incisies moeten elkaar in een scherpe hoek raken voor een schonere sluiting. De bloedtoevoer naar de latissimus dorsi is de thoracodorsale slagader. Deze bloedtoevoer kan tijdens de pleurale incisie lateraal worden onderbroken. De abdominale incisie kan leiden tot een onderbreking van de superieure epigastrische takken.

Chevron

De chevron incisie is een incisie die de middellijn van de buik doorsnijdt. Het is een sub-costale incisie die zich uitstrekt van het midden tot de laterale costale rand, over de middellijn naar de contralaterale zijde. Deze benadering kan waardevolle blootstelling bieden voor lever-, pancreas-, bovenste gastro-intestinale regio, bijnier- of nieroperaties. Het geeft toegang tot de intra-abdominale holte en de retroperitoneale ruimte. De bloedtoevoer die kan worden onderbroken is de bilaterale superieure epigastrische. De buikwand heeft collateralen van de perforerende takken door de schuine spieren en de epigastricus inferior, wat betekent dat er geen gedevasculeerd weefsel zal zijn. Als er echter na een chevron nog een operatie plaatsvindt en de incisie door de onderbuikwand loopt, kan er een onderbreking van de onderbuik zijn en kan het midden van de buikwand met de minste collaterale bloedtoevoer uiteindelijk gedevasculariseerd zijn.

Pfannenstiel (Kerr/Pubic incisie)

De Pfannenstiel is een transversale incisie in de onderbuik die wordt gemaakt boven de schaamstreek. Er wordt door de huid en het onderhuidse vet heen gesneden; de voorste rectusschede wordt overdwars doorgesneden. De rectusspier wordt verticaal in de middellijn geopend, waarbij de spiervezels worden gespaard. Het buikvlies wordt vervolgens via een verticale incisie geopend. Deze benadering wordt het meest gebruikt voor urologische, orthopedische, bekken- en keizersnedes. Het grote nadeel van deze incisie is de beperkte blootstelling voorbij het bekken. De bloedtoevoer waar rekening mee moet worden gehouden zijn de inferieure epigastrische takken en de oppervlakkige epigastrische.

McEvedy

De McEvedy is een verticale incisie vanuit het femurkanaal en wordt superieur tot boven het liesligament gebracht. Hiermee wordt de femorale ruimte geopend om toegang te krijgen tot het femorale kanaal en het buikvlies. Via deze incisie kunnen femorale hernia’s worden gereduceerd en hersteld. Als de peritoneale holte moet worden geopend, biedt dit een minimale toegang, aangezien de incisie niet echt over de peritoneale ruimte loopt. Vanwege de locatie bovenop het femurkanaal moet er speciaal op worden gelet dat de femorale ader, slagader of zenuw niet worden verwond.

Subclaviculaire incisie (Infraclaviculaire incisie)

De incisie wordt dwars door de huid en het onderhuidse weefsel onder het sleutelbeen gemaakt en geeft toegang tot de subclavische vaten. Als echter toegang tot de distale subclavische slagader nodig is, kan een supraclaviculaire incisie worden gebruikt.

Supraclaviculaire incisie

Deze incisie is een transversale incisie superieur aan het sleutelbeen. Zij kan zich uitstrekken over de lengte van het sleutelbeen tot de middellijn van het borstbeen en zal vanuit een ander gezichtspunt toegang verschaffen tot de subclavische vaten. Het voordeel van deze incisie is dat zij kan samenvallen met een sternotomie-incisie of een cervicale incisie om de cervicale anatomie of de thoracale anatomie beter zichtbaar te maken. Bij het maken van deze incisie moet mediaal worden opgelet om de interne en externe halsaders te vermijden. De platysma wordt doorgesneden en de incisie geeft ook toegang tot de scalenes anterior. Deze benadering wordt meestal gebruikt bij trauma om toegang te krijgen tot de subclavische vaten.

Mediane Sternotomie

De sternotomie is een verticale incisie over het sternum. Hij wordt gebruikt om toegang te krijgen tot het mediastinum, de borstholte, de aorta en de aftakkingen naar het hoofd en de bovenste ledematen, alsmede de epigastrische regio. Het is de meest gebruikte openhartincisie.

Trapdoor incisie

De trapdoor incisie is een combinatie van de kraagincisie, de sternotomie, en een lateraal verlengde incisie van het inferieure aspect van de sternotomie onder de borstspieren. Deze incisie wordt zelden gebruikt om bloedingen ten gevolge van penetrerend trauma in zone drie van de hals onder controle te houden, en wordt soms gebruikt voor aneurysma’s van de aortaboog. De valluikinsnijding opent een “deur” naar de pleurale ruimte, het mediastinum, de cervicale vasculatuur en het hart. De drie incisies die worden gebruikt, moeten nog steeds voorzichtig worden uitgevoerd vanwege de vasculaire toevoer en de zenuwen die langs de voorste borstwand lopen. Het gebruikte mes moet voorzichtig worden gehanteerd, want als het te diep is, kunnen de long, de aorta of andere belangrijke vasculaire structuren worden verwond, wat tot bloedingen kan leiden.

Clamshell

Clamshell incisie is een grote dwarse incisie die zich over de hele borstwand uitstrekt. Deze wordt ook wel bilaterale thoracotomie genoemd en wordt gebruikt bij groot borsttrauma, longtransplantatie of resectie van tumoren in de borstkas. De incisie loopt door het borstbeen, tussen de vierde en vijfde rib, bilateraal, en strekt zich uit tot de mid-axillaire lijn. De borstvaten worden onderbroken, evenals de intercostale spieren met de bijbehorende intercostale zenuwen en vaten.

Mercedes-Benz

Deze incisie is een modificatie op de chevron incisie. Het is de klassieke chevron met een verticale incisie die door het xiphoid en het sternum loopt. Deze modificatie wordt gebruikt bij levertransplantaties of elke epigastrische pathologie die voldoende moet worden blootgelegd voor debulking of totale verwijdering.

Supra-umbilical/Infra-umbilical

Supra- en infra-umbilical incisies worden gebruikt om toegang te krijgen tot het peritoneum via de weefsels rond de navel. Vanwege de navelstreng is het niet verstandig om direct door de navel te snijden, dus moet de incisie er omheen lopen. Infra-umbilicale incisies kunnen verticaal zijn (zoals bij het verkrijgen van toegang voor een Hasson poort) langs de linea alba, die avasculair is. De incisie kan overdwars zijn als de chirurg een open navelbreukreparatie uitvoert. Supra-umbilicale incisies kunnen worden gebruikt om toegang te krijgen tot het buikvlies of voor open navelbreukreparaties wanneer er eerdere incisies in het infra-umbilicale gebied zijn geweest. Als de transversale incisie wordt gemaakt, kan deze worden gebruikt in een strakke “U”- of omgekeerde “OMEGA”-vorm rond de navel om het toekomstige litteken verborgen te houden, of hij kan kromlijnig zijn om de natuurlijke kromming van de navelrand te evenaren. Men moet er echter voor zorgen dat de navelstreng en de dunne navelhuid niet ontzenuwd worden. Als een incisie langs de navelrand wordt gemaakt, moet er aan de andere kant van de incisie voldoende onaangeroerde huid zijn om voor voldoende bloedtoevoer te zorgen.

Pararectus

Een para-rectus is een incisie die door de semilunaire lijn zijdelings tot de rectus abdominis spier wordt gemaakt. Deze incisie kan worden gebruikt voor een Spigeliaanse hernia, of, indien aangepast, voor een stoma. Als de incisie cirkelvormig wordt gemaakt en de rectus abdominis niet wordt ingesneden maar teruggetrokken, kan de incisie tot in het buikvlies worden doorgevoerd om de darm voor de stomavorming eruit te halen. De inferieure of superieure ligging van de incisie is van invloed op de bloedtoevoer vanuit de inferieure epigastricus, de superieure epigastricus of in de waterscheidingszone tussen de twee hoofdslagaders.

Maylard Incision (Mackenrodt)

Een dwarse incisie van 6 cm boven de schaamknobbel die door de rectus abdominis wordt gemaakt om toegang te krijgen tot de bekkenstructuren. De incisie wordt gemaakt door de rectus abdominis aan beide zijden, door de linea alba, en de mediale aspecten van de obliques. De delen van de inferieure epigastricum, evenals de oppervlakkige epigastricum, worden beschadigd.

Gibson (aan beide zijden, maar gewoonlijk links)

Drie centimeter boven en evenwijdig aan het liesligament is de Gibson-insnijding. Deze wordt zowel bij gynaecologische als urologische ingrepen gebruikt.

Inguinale incisie (lies)

De inguinale incisie is een dwarse of schuine incisie over het lieskanaal. Deze incisie wordt gebruikt voor open liesbreukreparaties. De incisie wordt gemaakt door de huid tot aan het onderhuidse vet, door de fascia van Camper en Scarpa. De oppervlakkige epigastrische aders worden gewoonlijk aangetroffen en afgebonden. Deze incisie bereikt de externe schuine aponeurose en geeft toegang tot het lieskanaal.

Nekincisies

Carotis/thyroïdectomie/tracheostomie

Een carotisincisie wordt gebruikt om toegang te krijgen tot de carotis-schede voor carotis-endarterectomie. Deze wordt gemaakt langs het voorste aspect van de musculus sternocleidomastoideus in verticale richting. Er moet voor worden gezorgd dat de externe halsader of de interne halsader niet wordt geraakt. De incisie moet door de platysma gaan.

Thyroïdectomieën worden uitgevoerd door middel van een dwarse incisie superieur aan de sternale inkeping, en zij loopt parallel aan de sleutelbeenderen, bij voorkeur in de nekplooi. Er moet op worden gelet dat de voorste aders niet worden doorgesneden door te diep en te snel te snijden, anders leidt dit tot hevige bloedingen.

Tracheostomieën worden uitgevoerd via een verticale of horizontale incisie die de trachea overlapt, superieur aan de schildklier over de tweede of derde tracheale ringen.

Laparoscopische incisies

Initiële toegang wordt gewoonlijk het best bereikt bij de navel met behulp van een Veress-naald of de cut-down methode met behulp van een Hassan trochar. Een Visi-poort is een speciale poort die de plaatsing van een laparoscoop in de trochar zelf mogelijk maakt. Nadat een incisie is gemaakt, wordt directe visualisatie met draaiing van de poort en gestage neerwaartse druk toegepast om toegang tot de intraperitoneale ruimte te krijgen. Wanneer extra trochars worden geplaatst, is het verstandig om bloedvaten die door de buikwand lopen en die verlicht kunnen worden door de laparoscoop die via de eerder geplaatste grotere poort is ingebracht, te vermijden. Indien toegang via de navel niet raadzaam is wegens meerdere operaties, de aanwezigheid van littekenweefsel of grote misvormingen van de wand, dan is de volgende beste initiële toegangsplaats de linker bovenbuik. Decompressie van zowel de maag als de blaas wordt aanbevolen voordat een eerste trochar wordt ingebracht.