Longkanker is volgens de American Cancer Society de op een na meest voorkomende vorm van kanker bij zowel mannen als vrouwen in de Verenigde Staten, en 80-85 procent van de longkankergevallen betreft niet-kleincellige longkanker (NSCLC).1 Zoals bij de meeste vormen van kanker het geval is, biedt het in een zo vroeg mogelijk stadium opsporen van de ziekte de meeste mogelijkheden voor behandeling. Chirurgie en bestralingstherapie zijn beide zeer succesvol gebleken bij de bestrijding van NSCLC, maar de ideale aanpak kan van patiënt tot patiënt verschillen. De patiënt en een multidisciplinair team van artsen moeten zorgvuldig afwegen welke van de twee het meest geschikt is.
Het definiëren van een opereerbare patiënt
Chirurgie is lang beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van longkanker. Het is de snelste manier om een tumor te verwijderen, en het is voor chirurgen gemakkelijker om de omvang van de ziekte te beoordelen wanneer de lymfeklieren in aanmerking worden genomen.
“Onze chirurgische technieken zijn de afgelopen 20 jaar minder invasief geworden, waardoor er mogelijkheden zijn ontstaan voor patiënten die we anders misschien niet hadden overwogen,” aldus David Johnstone, M.D., hoogleraar chirurgie aan het Medical College of Wisconsin.
Er zijn drie belangrijke overwegingen bij het beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor een operatie:
– De plaats van de tumor;
– De longreserve van de patiënt, of het extra volume lucht dat de longen kunnen inademen en uitademen wanneer ze tot de grens van hun capaciteit ademen in tijden van stress; en
– De aanwezigheid van eventuele comorbide aandoeningen.
Afhankelijk van de omvang van de tumor zijn er vier gangbare chirurgische benaderingen:
– Pneumonectomie (verwijdering van een hele long);
– Lobectomie (verwijdering van de hele kwab waarin de tumor zit);
– Segmentectomie of wigresectie (gedeeltelijke verwijdering van een kwab); en
– Mouwresectie (het wegsnijden van de gebieden boven en onder een tumor tijdens de verwijdering en het opnieuw verbinden van de verkorte longdelen).
Het operatief verwijderen van een tumor maakt ook een betere stadiëring van de kanker mogelijk, omdat de chirurg fysiek kan zien hoe de patiënt er aan toe is en of de kanker is uitgezaaid. “Het risico bij longkanker is niet altijd wat we zien, maar wat we niet zien,” erkent Gregory Videtic, arts in stralingsoncologie in de Cleveland Clinic. “Als ik een patiënt behandel, behandel ik de lymfeklieren niet en weet ik niet wat daar wel of niet zit, zelfs niet met alle uitstekende technologieën die ik heb om ze te karakteriseren.”
Hoewel de chirurgische technieken zijn verbeterd, zoals Johnstone opmerkte, is het nog steeds zonder twijfel de meer invasieve benadering, die weken tot maanden hersteltijd vergt. Het is voor chirurgen ook moeilijker om diepe en centrale laesies aan te pakken, omdat de complexere operatie een veel groter risico voor de patiënt zou inhouden. De mogelijke risico’s en bijwerkingen van longkankeroperaties zijn goed gedocumenteerd, waaronder reacties op anesthesie, overmatige bloedingen, bloedstolsels in de benen of longen, wondinfecties en longontsteking.
Eindelijk betekent het feit dat een patiënt kandidaat is voor een operatie echter niet dat hij en zijn arts ervoor zullen kiezen om het te doen. Johnstone zei dat de beslissing vaak neerkomt op de voorkeur van de patiënt. “Ze willen niet de pijn op korte termijn voor de winst, ze houden niet van het risico op korte termijn en ze zijn bereid het risico op langere termijn te aanvaarden,” zei hij. “Bestraling kan hen tegenwoordig een veel gebruiksvriendelijker pad bieden om hun tumor op korte termijn te behandelen dan sommige van onze chirurgische opties. Dus zelfs als een patiënt objectief gezien keurig in een groep valt die een groot risico zou lopen voor een operatie, wijzen patiënten dat soms af omdat we een alternatief voor hen hebben waarvan we denken dat het ongeveer gelijkwaardig is.”
Bestraling daagt de gouden standaard uit
In het licht van de risico’s van chirurgie is bestralingstherapie naar voren gekomen als een alternatief, dat een aantal opties biedt die bij een chirurgische aanpak niet mogelijk zijn. Bestraling kan op talrijke manieren worden toegepast om longkankerpatiënten te helpen:
– Als hoofdbehandeling als de tumor niet kan worden verwijderd vanwege de grootte of de plaats ervan, en als de algemene gezondheidstoestand van de persoon het operatierisico te groot maakt;
– Als secundaire behandeling na een operatie om eventuele kleine kankergebieden die zijn gemist, te doden;
– Als een manier om een tumor voor de operatie te verkleinen zodat deze gemakkelijker kan worden verwijderd;
– Als behandeling voor één gebied met metastase; en
– Als een manier om symptomen van meer gevorderde NSCLC te behandelen.
“We behandelen wat we zien,” zei Videtic. “Met andere woorden, de schaduw in de long is het doelwit, dat is wat we beogen te vernietigen, en dat kunnen we zeer effectief doen.”
Er zijn verschillende soorten radiotherapie met succes gebruikt voor marginaal opereerbare longkankerpatiënten of longkankerpatiënten in een vroeg stadium.
Stereotactische radiochirurgie/stereotactische ablatieve radiotherapie. Stereotactische radiochirurgie (SRS), ook bekend als stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) of stereotactische ablatieve radiotherapie (SABR), is het middelpunt geweest van talrijke klinische en onderzoekinspanningen op het gebied van longkanker. Deze techniek schiet hoge-dosis, gerichte stralen op het tumordoel in één tot vijf behandelingssessies.
Een van de vragen met stereotactische bestraling heeft zich geconcentreerd op het percentage terugkeer van kanker. Een studie uit 2014 vergeleek 458 patiënten die een longkankeroperatie ondergingen met 151 patiënten die werden behandeld met SBRT. Het totale lokale recidief voor de chirurgische groep was 2,6 procent en 10,7 procent voor het SBRT-cohort. Na drie jaar was de lokale recidiefvrije overleving 90 procent voor SBRT tegenover 92 procent voor chirurgie.2
Protontherapie. Protonentherapie heeft de laatste jaren aan belang gewonnen als een van de meest gerichte vormen van bestralingstherapie. Dit komt doordat de protonenbundel kan worden geprogrammeerd om precies in het doelweefsel te stoppen zonder er doorheen te gaan, in tegenstelling tot de traditionele bestraling met fotonen.
Onderzoekers van het Beaumont Hospital in Michigan hebben onlangs hun studie gepresenteerd waarbij gebruik wordt gemaakt van een nieuwe methode van protonentherapie die continue protonenboogbehandeling of een spot scanning proton arc (SPArc) plan wordt genoemd. De techniek maakt gebruik van de pencil beam scanning (PBS) technologie, die de protonbundel op de breedte van een potlood afbeeldt voor een zeer precieze dosisafgifte. Het SPArc-plan gaat een stap verder door de dosisconformiteit op tumorniveau te verbeteren en tegelijkertijd de totale dosis die de patiënt ontvangt te verlagen. “Een continue protonboogbehandeling kan de nadelige effecten van door ademhaling veroorzaakte beweging op longkankerbehandelingen aanzienlijk verminderen. Deze vooruitgang zal ook resulteren in een betere en lagere stralingsdosis voor aangrenzende organen,” zei Peyman Kabolizadeh, Ph.D., klinisch directeur van het Beaumont Proton Therapy Center.
Toekomstige klinische proeven
Hoewel bestralingstherapie aan belang blijft winnen onder oncologiebeoefenaars, zei Johnstone dat het nog lang geen vervanging is voor chirurgie. “Ik denk dat de literatuur voor hoog-risico patiënten op dit moment troebel is,” zei hij. “We hebben niet veel directe, prospectieve onderzoeken om het een of het ander te bewijzen. In het verleden was chirurgie zeker de gouden standaard, maar het sloot bepaalde hoog-risico patiënten uit die niet konden worden geopereerd. Bestraling was in het verleden technologisch veel minder geavanceerd dan nu. Zowel chirurgie als bestraling zijn dus uitgegroeid tot technisch zeer nauwkeurige procedures.”
Er zijn verschillende klinische trials gaande waarin de effectiviteit van bestralingstherapie bij de behandeling van niet-kleincellige longkanker wordt onderzocht. In sommige wordt radiotherapie vergeleken met een chirurgische aanpak, terwijl in andere de effectiviteit van verschillende soorten bestraling wordt vergeleken.
Eén proef, geleid door Robert D. Timmerman, M.D., hoogleraar en vice-voorzitter van de afdeling bestralingsoncologie van UT Southwestern en voormalig voorzitter van de American Society of Radiation Oncology (ASTRO), kijkt naar sublobar resectie of stereotactische ablatieve radiotherapie voor NSCLC-patiënten in stadium I. Voor de fase III-studie met twee groepen worden patiënten ingeschreven op 33 locaties in de VS, Canada en Australië. In de chirurgische arm wordt een sublobar resectie uitgevoerd, een minder invasieve benadering waarbij een kleiner deel van de long wordt verwijderd en die mogelijk minder bijwerkingen heeft. SABR-patiënten ondergaan 60 minuten therapie in drie fracties gedurende 16 dagen.3
Een tweede studie vergelijkt fotonentherapie met protonentherapie voor de behandeling van patiënten met longkanker. Voor deze fase III-studie met twee bedrijven zullen patiënten worden ingeschreven op 28 locaties in de Verenigde Staten. Onderzoekers – geleid door Zhongxing Liao van NRG Oncology – zullen de algehele overleving voor patiënten met stadium II-IIIB NSCLC beoordelen, evenals de cardiale toxiciteit en de lymfocytenreductie. Secundaire eindpunten zijn twee-jaars progressievrije overleving, ontwikkeling van graad 3 of hoger bijwerkingen, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit van beide therapieën en eventuele veranderingen in de longfunctie. Elke arm van de studie zal vijf dagen per week therapie krijgen voor een totaal van 35 fracties.4
Het Amerikaanse ministerie van Veteranenzaken (VA) voert zijn eigen studie uit waarbij chirurgie wordt vergeleken met radiotherapiebehandeling voor patiënten met stadium I niet-kleincellige longkanker. De VALOR-studie (Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy) is ontworpen om eerdere proeven te ondervragen die een voordeel van 15 procent op de totale overleving aantoonden met stereotactische radiotherapie in vergelijking met chirurgie na drie jaar. De onderzoekers zeggen dat de voorafgaande onderzoeken te weinig bewijs hadden, dat de follow-up periode te kort was en dat de bevindingen in tegenspraak waren met talrijke retrospectieve onderzoeken die aantoonden dat chirurgische resultaten gelijk of beter waren dan radiotherapie. De prospectieve, gerandomiseerde VALOR-studie hoopt 670 patiënten in te schrijven in zes VA medische centra in het hele land.5
1. Niet-kleincellige longkanker, American Cancer Society. https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer.html
2. Crabtree T.D., Puri V., Robinson C., et al. Analyse van eerste recidief en overleving bij patiënten met stadium I niet-kleincellige longkanker die zijn behandeld met chirurgische resectie of stereotactische bestralingstherapie. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, online gepubliceerd 6 jan. 2014. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.11.057
3. Sublobar Resection or Stereotactic Ablative Radiotherapy in Treating Patients with Stage I Non-small Cell Lung Cancer (Sublobar Resectie of stereotactische bestralingstherapie bij de behandeling van patiënten met stadium I niet-kleincellige longkanker). Nationaal Kankerinstituut. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2015-01676&r=1
4. Vergelijking van fotonentherapie met protonentherapie bij de behandeling van patiënten met longkanker. Nationaal Kankerinstituut. https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/search/v?id=NCI-2013-01850&r=1
5. Veterans Affairs Lung Cancer Or Stereotactic Radiotherapy (VALOR). Klinische proeven.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02984761