Mijn advies aan iedereen die geopereerd moet worden maar de langetermijngevolgen voor zijn of haar uiterlijk wil minimaliseren is, ten eerste, een chirurg te vinden die echt hoog aangeschreven staat en, ten tweede, de postoperatieve instructies tot op de letter te volgen.”

– JENNIFER POLLOCK, patiënte – FOTO DOOR LAURA SCHMIDT

Jennifer Pollock ging de spreekkamer van haar dermatoloog binnen op zoek naar cosmetische verbetering en ging naar buiten met de angst voor een ontsierende operatie. Het vage puntje onder haar rechterneusgat, dat ze met wat lotion had willen verdrijven, was een basaalcelcarcinoom (BCC) dat eruit moest.

Pollock onderging een Mohs-operatie, waarbij dunne laagjes huid worden verwijderd tot er geen kankerweefsel meer over is, en verloor een theelepeltje vlees voordat haar arts met de delicate reconstructie begon. Hij maakte kleine sneden in het omliggende spier- en vetweefsel en gebruikte 45 hechtingen om het samen te trekken. Daarna gebruikte hij nog eens 50 hechtingen om de huid weer aan elkaar te hechten, vlak langs een natuurlijke rimpel die het kleine litteken zou verbergen.

“Ik maakte me na die eerste diagnose zorgen dat mijn litteken altijd het eerste zou zijn wat mensen aan me zouden zien… Ik was zo nerveus dat, toen de arts me adviseerde om een dag of twee na de ingreep niet te praten, ik een hele week niet heb gesproken. Ik kocht een klein wit bord en nam het mee,” zegt Pollock.

Haar ijver wierp vruchten af. Van haar operatie is vrijwel niets overgebleven.

“Mijn advies aan iedereen die geopereerd moet worden, maar de gevolgen op de lange termijn voor zijn of haar uiterlijk wil minimaliseren, is ten eerste om een echt gekwalificeerde chirurg te vinden en ten tweede om de postoperatieve instructies tot op de letter te volgen,” zegt Pollock, die in Dana Point, Californië woont. “Het is gek om een echte expert te vinden en vervolgens de postoperatieve instructies van die expert te negeren.”

Pollock, die vijf jaar geleden werd geopereerd, toen ze 35 was, is jonger dan de meeste BCC-patiënten, maar verder is haar verhaal heel gewoon. Amerikanen ondergaan elk jaar meer dan 5 miljoen huidkankeroperaties, de meeste voor BCC, en bij een groot aantal daarvan gaat het om lichaamsdelen die zowel aan de zonnestralen als aan de blik van het publiek zijn blootgesteld.

Het goede nieuws is dat bij de overgrote meerderheid van die operaties de onderliggende kanker verdwijnt. Dermatologen diagnosticeren meer dan 4 miljoen BCCs per jaar, maar het jaarlijkse dodental als gevolg van dergelijke kankers is minder dan 3.000. Chirurgie verwijdert ook de meeste gevallen van plaveiselcelcarcinomen en zelfs melanomen, die slechts 1 procent van alle huidkankers uitmaken, maar de meeste doden door huidkanker veroorzaken.

Het slechte nieuws over chirurgie is dat het ontsierend kan zijn, vooral wanneer kankers op het hoofd, in de hals en op de onderarmen voorkomen. Elke operatie veroorzaakt een blijvend litteken, en die waarbij veel weefsel verloren gaat, kan het uiterlijk veranderen.

Zelfs de beste artsen en de meest zorgvuldige postoperatieve zorg kunnen de sporen van de operatie niet altijd verbergen, maar zij kunnen het risico van misvorming minimaliseren, zowel tijdens de eerste ingreep als, als zo’n operatie slecht geneest, in de maanden en jaren die volgen. Zowel Medicare als particuliere verzekeraars dekken bovendien de meeste esthetische reconstructies als onderdeel van de kankerzorg, in plaats van ze te classificeren als electief werk dat patiënten zelf moeten financieren.

“Ik doe dit nu al vele jaren en ik geloof niet dat ik ooit een verzekeringsmaatschappij heb gehad die de declaratie van een patiënt afwees, hetzij voor reconstructief werk dat ik onmiddellijk na het verwijderen van de tumor heb gedaan, hetzij voor procedures die bedoeld waren om littekens te herstellen die slecht genezen waren,” zegt Evan Matros, M.D., plastisch chirurg aan het Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York.

“Littekens en misvormingen kunnen de kwaliteit van leven ernstig verminderen. Het minimaliseren ervan maakt deel uit van de juiste kankerzorg, en daarom zou dekking in de meeste gevallen geen probleem moeten zijn.”

Initiële behandeling van huidkanker

Kleine en oppervlakkige gevallen van niet-melanoom huidkanker worden soms zonder enige operatie verwijderd. Artsen schrapen ze gewoon weg, schrijven chemotherapiecrèmes voor of bestralen ze met lasers of bestraling.

Voor mensen met grotere BCC’s of plaveiselcelcarcinomen (SCC’s) zijn er nog niet-chirurgische opties. Oppervlakkige bestralingstherapie en elektronenbundelbestraling kunnen worden gebruikt voor de meeste niet-melanoom huidkanker, maar de behandeling kan tot 20 bezoeken vereisen, de genezingspercentages op lange termijn zijn niet volledig vastgesteld, de esthetische voordelen zijn betwistbaar en slechts een paar honderd dermatologen in het hele land bieden dergelijke procedures aan. De meeste patiënten zullen met andere woorden uiteindelijk een operatie moeten ondergaan. Chirurgie is ook de standaard eerstelijnsbehandeling voor melanoom.

Er zijn twee basisstrategieën voor de chirurgische verwijdering van huidkanker. Bij de standaard chirurgische excisie wordt elke zichtbare tumor verwijderd plus nog eens 3 tot 10 millimeter omliggend vlees voordat de monsters naar het laboratorium gaan om te controleren of het weefsel aan de randen van wat is verwijderd (de marge) normaal is. Bij Mohs-chirurgie wordt bijna alleen het zichtbare deel van de tumor verwijderd, maar de margeanalyse vindt plaats terwijl de patiënten wachten, zodat de artsen extra plakjes kunnen blijven verwijderen totdat die randen kankervrij zijn. Mohs-chirurgie kan worden toegepast bij melanoom, met name in het gezicht, maar is bij die ziekte niet altijd zo geschikt als bij andere vormen van huidkanker, aldus de American Cancer Society.

Mohs-chirurgie heeft een hoger initieel genezingspercentage bij basale en plaveiselcelkankers dan standaard excisie – meer dan 99 procent voor nieuw gediagnosticeerde kankers – omdat de patiënten pas vertrekken als uit tests blijkt dat alle kanker is verdwenen. Toch kan meer dan 95 procent van deze kankersoorten worden genezen met standaard excisie, en als er na dat type operatie nog kanker over is, kunnen patiënten een tweede procedure ondergaan. Wat de bescherming van patiënten tegen kanker betreft, zijn de twee soorten chirurgie dus ongeveer gelijkwaardig. De echte verschillen hebben te maken met tijd, geld en esthetiek.

Een Mohs-operatie omvat vaak meerdere operatiesessies en verschillende weefselanalyses, die elk met een tussenpoos van ongeveer een uur worden uitgevoerd omdat elk plakje voor het onderzoek moet worden ingevroren. Bij deze meervoudige ingrepen wordt doorgaans minder weefsel verwijderd dan bij standaard-excisie en de gevolgen voor het gezicht van de patiënt zijn doorgaans minder zichtbaar. Helaas vereisen ze ook meer arbeidsexpertise dan een enkele grote snede en een enkele analyse, zodat aanbieders doorgaans meer in rekening brengen voor Mohs-chirurgie. (Wanneer verzekeraars Mohs operaties dekken, wat zij meestal doen op cosmetisch gevoelige plaatsen zoals het gezicht, hebben patiënten niet te kampen met hogere rekeningen. Verzekeraars dekken Mohs echter niet noodzakelijkerwijs als een eerste behandeling op alle delen van het lichaam als de kanker niet agressief of recidiverend is.)

De meest geschikte strategie om patiënten na een van beide soorten operaties weer op te bouwen, varieert met de hoeveelheid verwijderd weefsel, de locatie van de operatieplaats en de unieke kenmerken van elke patiënt. In het algemeen volgen chirurgen een algoritme dat de reconstructieladder wordt genoemd, die hun opties in volgorde van toenemende complexiteit opsomt, te beginnen met natuurlijke genezing, en de eenvoudigste werkbare techniek bepleit.

Natuurlijke genezing, waarbij zelfs geen hechtingen nodig zijn, verslaat reconstructie voor veel kleine wondlocaties zoals de oorschelp of de bovenkant van de hoofdhuid. Het zachte weefsel rond de wond trekt op natuurlijke wijze samen en sluit zich op een manier die minder zichtbare littekens veroorzaakt dan hechtingen na een zeer kleine operatie.

Als de wond te groot is om zelf goed te genezen, gaat de chirurg over tot de volgende eenvoudigste procedure: het gebruik van hechtingen om de wond samen te trekken en de ruimte op te vullen die is vrijgekomen door de ontbrekende kanker. Afhankelijk van hoe diep de kanker was gegroeid, kan dit een enkele laag oppervlakkige hechtingen omvatten of meerdere lagen hechtingen, de een boven op de ander, om ervoor te zorgen dat de onderliggende spieren en vet goed aan elkaar groeien.

Steken lijkt misschien nauwelijks de term “chirurgische reconstructie” te rechtvaardigen, maar chirurgische vaardigheid heeft grote invloed op het cosmetische resultaat.

De plaats van de eerste hechting bepaalt bijvoorbeeld of de huid van bovenaf, van opzij of vanuit een hoek wordt samengetrokken. Door de huid vanuit een verslapt gebied samen te trekken in plaats van vanuit een ingesnoerd gebied, wordt de druk op de sluiting verminderd en wordt de grootte van het litteken kleiner. De richting van de hechting kan ook bepalen of het litteken zich verbergt binnen (of ten minste parallel aan) natuurlijke lijnen of dat het de aandacht op zich vestigt door loodrecht op die lijnen te lopen.

Het verkrijgen van de beste cosmetische resultaten

De vaardigheid van de chirurg is echter niet de enige factor voor het uiteindelijke resultaat. De eigenaardigheden van de huid van elke patiënt – de kleur, dikte, elasticiteit en het vermogen om zichzelf te genezen – spelen waarschijnlijk een nog grotere rol.

“Als twee patiënten op dezelfde dag voor dezelfde ingreep komen en de chirurg bij beiden precies hetzelfde kwaliteitswerk verricht, is het heel goed mogelijk dat de littekens er na een jaar anders uitzien,” zegt Joseph F. Sobanko, M.D., directeur van de opleiding dermatologische chirurgie van het ziekenhuis van de Universiteit van Pennsylvania.

“Patiënten met een blankere huid kunnen littekens krijgen die een blijvende roodheid kunnen behouden, maar er spelen veel factoren mee. Wonden die zich bevinden op plaatsen met een hoge spanning, en zoals de rug en de borst, trekken aan hechtingen, en kunnen littekens veroorzaken die zichtbaarder zijn dan op plaatsen met een lage spanning, zoals het gezicht.”

Als een wond zo groot is dat het onmogelijk is deze dicht te trekken zonder het omringende weefsel te overbelasten, moet de chirurg ofwel vlees van een ander deel van het lichaam nemen en dit op de operatieplaats transplanteren, ofwel in de omringende huid snijden (zonder deze af te snijden) en deze op de operatieplaats bevestigen.

Een huidtransplantaat is merkwaardig genoeg vergelijkbaar met een strook graszoden. Een huidtransplantaat is te vergelijken met een strookje gras dat ergens anders groeit en dan wordt afgepeld en naar een nieuwe plaats wordt gebracht, waar het al snel nieuwe wortels (bloedvaten) aanmaakt. Als de chirurg het transplantaat kan oogsten in de buurt van de operatieplaats, kan een huidtransplantaat zo goed als onzichtbaar genezen. Helaas is het moeilijk om extra huid te vinden op het hoofd en in de hals, zodat chirurgen over het algemeen huid van elders moeten gebruiken, die zowel in textuur als kleur verschilt en er nooit helemaal goed uitziet.

Om deze reden worden de beste cosmetische resultaten vaak bereikt wanneer chirurgen een aangrenzende weefseltransfer of een flapreconstructie uitvoeren. Om dit te doen, lenen ze weefsel van naburige plaatsen door de huid en het zachte weefsel aan alle zijden op één na door te snijden, het te draaien en het te gebruiken om het chirurgische defect op te vullen. De huid blijft aan één kant verbonden met de oorspronkelijke plaats, zodat de doorbloeding op gang blijft en de huid sneller geneest.

Deze techniek wordt gewoonlijk gebruikt om een operatie aan de onderkant van de neus (een moeilijke plaats om bestaande huid op te rekken) te bedekken door een lollievormige flap van het voorhoofd af te snijden, de bol van de lollie aan het operatiedefect onder de neus vast te naaien en de rest als een bloeddoorlatende huidbrug over het bovenste deel van de neus te laten liggen gedurende ongeveer drie weken. Het is delicater en omslachtiger dan een huidtransplantatie tijdens de genezing – en het kan het dragen van een bril erg lastig maken – maar nadat de huidbrug bij een tweede operatie is verwijderd en alles is genezen, levert de operatie consequent goede resultaten op.

“Elke ingreep is anders. Je moet je afvragen wat er precies is verwijderd en waar op het lichaam je het meest vergelijkbare materiaal kunt vinden om het te vervangen. Je moet een plan uitwerken en uitvoeren om het weefsel in het chirurgisch defect te brengen zonder nieuwe problemen te creëren tijdens het herstel- en genezingsproces. Het kost tijd om zowel de chirurgische vaardigheden als het gevoel voor hoe het lichaam zichzelf zal genezen te ontwikkelen, maar een bekwame en ervaren chirurg levert meestal behoorlijk indrukwekkende resultaten,” zegt Andrew Kaufman, M.D., medisch directeur van The Center for Dermatology Care in Thousand Oaks, Californië, en universitair hoofddocent geneeskunde aan de Keck School of Medicine van USC.

Refining Results

Het onderwerp postoperatieve zorg roept onder artsen veel meer onenigheid op dan het onderwerp juiste reconstructieve techniek. Iedereen is het erover eens dat patiënten die de beste cosmetische resultaten willen, zichzelf schoon genoeg moeten houden om infectie te voorkomen, activiteiten moeten vermijden die de hechtingen kunnen scheuren en het litteken tot een jaar na de operatie niet mogen blootstellen aan UV-straling.

Voor de rest is bijna alles onderwerp van discussie. Er is zeer weinig gepubliceerd onderzoek over hoe patiënten littekens kunnen minimaliseren, dus artsen gebruiken anekdotisch bewijs om aanbevelingen te doen. Sommige artsen zweren bij vitamine E, siliconengel of andere producten. Anderen beweren dat al deze producten dure placebo’s zijn.

Dermatologen kunnen littekens wegschuren met dermabrasie, ze weer zichtbaar maken met lasers, uitstulpingen injecteren met steroïden of, als laatste redmiddel, littekens wegsnijden en het opnieuw proberen – en verzekeraars zullen dergelijke procedures vaak vergoeden. Beter nog, de meeste patiënten vragen nooit om dergelijke procedures omdat ze tevreden zijn met het resultaat.

Minder dan 5 procent van alle patiënten gaat ooit zo ver dat ze vragen naar een dergelijke follow-up, zegt Kaufman. Zelfs patiënten die aanvankelijk teleurgesteld zijn over hun resultaten, vinden soms dat cosmetische resultaten minder belangrijk zijn dan ze zich hadden voorgesteld.

Dingen die in eerste instantie verschrikkelijk lijken, lijken niet zo slecht nadat je tijd hebt gehad om te relativeren.”

– KENZIE MORSE, patiënte – FOTO DOOR JENNA LEIGH FOTOGRAPHY

Kenzie Morse, van de Kaaimaneilanden, besloot geen huidtransplantatie te ondergaan om de plaats te bedekken van een melanoomoperatie die zij een paar jaar geleden op haar enkel onderging. Haar arts had niet verwacht veel kanker te vinden bij een 16-jarige patiënte, maar de tumor bleek groter dan een golfbal, en de ingreep veroorzaakte een aantal zeer zichtbare markeringen. In het algemeen maken jongere patiënten zich meer zorgen over hun uiterlijk dan oudere, en Morse heeft meer reden tot bezorgdheid dan bijna iedereen: zij verdient haar brood als model. Toch is ze al lang niet meer zelfbewust over haar wond en ze betwijfelt of ze ooit nog stappen zal ondernemen om het er beter uit te laten zien.

Morse had liever voor een huidtransplantatie gekozen, maar heeft geleerd haar litteken te accepteren.

“Ik wou dat ik oorspronkelijk voor een transplantatie had gekozen en het beter had verzorgd, want het is behoorlijk akelig geworden,” zegt ze. “Maar het heeft gewoon niet zoveel uitgemaakt als ik ooit vreesde. Dingen die in het begin verschrikkelijk lijken, lijken niet zo erg als je de tijd hebt gehad om te relativeren.