De toediening van een geneesmiddel is een veel voorkomende maar belangrijke klinische procedure. De manier waarop een geneesmiddel wordt toegediend, bepaalt tot op zekere hoogte of de patiënt er klinisch baat bij heeft en of hij nadelige gevolgen van zijn medicijnen ondervindt.

Zo kan intraveneus (IV) furosemide dat te snel wordt toegediend, doofheid veroorzaken; penicilline V dat oraal met voedsel wordt toegediend, wordt niet goed geabsorbeerd; overmatige toediening van topische steroïden leidt tot verdunning van de huid en kan systemische bijwerkingen veroorzaken.

Twee belangrijke factoren bepalen of een geneesmiddel al dan niet de beoogde plaats van werking in het lichaam zal bereiken:

• De biologische beschikbaarheid van het geneesmiddel;
• Hoe het geneesmiddel wordt toegediend (toedieningsweg).

Biobeschikbaarheid

Biobeschikbaarheid is het deel van een toegediend geneesmiddel dat de systemische circulatie bereikt en dus beschikbaar is voor distributie naar de beoogde plaats van werking.

Van geneesmiddelen die worden toegediend door middel van directe IV-injectie wordt gezegd dat ze een biobeschikbaarheid van 100% hebben. Sommige geneesmiddelen die bijzonder goed door het maagdarmslijmvlies worden geabsorbeerd, kunnen een biologische beschikbaarheid hebben die vergelijkbaar is met die van een IV-dosis – bijvoorbeeld het antibioticum ciprofloxacine. De meeste geneesmiddelen hebben deze beschikbaarheid niet langs orale weg, zodat de oraal toegediende dosis gewoonlijk hoger is dan de parenteraal toegediende dosis. Zo wordt de bètablokker propranolol oraal toegediend in doses van 40 mg en meer. De equivalente IV-dosis is 1mg.De toedieningsweg en de formulering (tablet, capsule, vloeistof) kunnen de biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel duidelijk beïnvloeden.

Toedieningswegen

Er zijn verschillende toedieningswegen beschikbaar, die elk hun eigen voor- en nadelen hebben. Alle toedieningswegen moeten worden begrepen in het licht van hun implicaties voor de doeltreffendheid van de geneesmiddelentherapie en de ervaring van de patiënt met de behandeling met geneesmiddelen.

Toedieningswegen:

• Oraal
• Sublinguaal
• Rectaal
• Topisch
• Parenteraal – Intraveneus, intramusculair, subcutaan

Orale toediening

Dit is de meest gebruikte toedieningsweg van geneesmiddelen en is de handigste en meest economische. Vaste toedieningsvormen zoals tabletten en capsules hebben een hoge mate van geneesmiddelenstabiliteit en zorgen voor een nauwkeurige dosering. De orale toediening is echter problematisch vanwege de onvoorspelbaarheid van de gastro-intestinale absorptie van het geneesmiddel. De aanwezigheid van voedsel in het maagdarmkanaal kan bijvoorbeeld de pH van het darmkanaal, de motiliteit en de ledigingstijd van de maag veranderen, evenals de snelheid en de mate van absorptie van het geneesmiddel.

De mate waarin patiënten vaste toedieningsvormen kunnen verdragen varieert ook, met name bij zeer jonge en oudere patiënten. In dergelijke gevallen kan het gebruik van vloeistoffen of oplosbare formuleringen nuttig zijn. Veel geneesmiddelen zijn echter niet stabiel in oplossing voor vloeibare formulering en in dergelijke gevallen moet zorgvuldig de mogelijkheid worden overwogen om over te schakelen op een andere behandeling met geneesmiddelen.

Er doen zich vaak problemen voor bij patiënten die preparaten met gewijzigde afgifte krijgen voorgeschreven, omdat deze niet mogen worden fijngemaakt of gebroken op de plaats van toediening. Gemodificeerde afgifteformuleringen kunnen de toediening van geneesmiddelen vertragen, verlengen of doelgerichter maken. Het doel is de plasmaconcentratie van het geneesmiddel gedurende langere perioden boven de minimale effectieve concentratie te handhaven.

Voor patiënten is het belangrijkste voordeel dat de doses gewoonlijk slechts een- of tweemaal daags behoeven te worden ingenomen. Beschadiging van het vrijgavemechanisme, bijvoorbeeld door kauwen of pletten, kan ertoe leiden dat de volledige dosis geneesmiddel in één keer vrijkomt in plaats van over een aantal uren. Dit kan vervolgens worden geabsorbeerd, wat kan leiden tot toxiciteit of helemaal niet wordt geabsorbeerd, wat kan leiden tot een suboptimale behandeling.

Verpleegkundigen moeten advies vragen aan een apotheker of de voorschrijvende arts als zij onzeker zijn over een formulering van vaste toedieningsvormen en of deze al dan niet geschikt zijn om te vermalen.

Sublinguaal

Het sublinguale slijmvlies biedt een rijke toevoer van bloedvaten waardoor geneesmiddelen kunnen worden geabsorbeerd. Dit is geen gebruikelijke toedieningsweg, maar het biedt snelle absorptie in de systemische circulatie. Het meest gebruikelijke voorbeeld van sublinguale toediening is glyceryltrinitraat bij de behandeling van acute angina pectoris.

De farmaceutische industrie heeft “wafer”-versies van tabletten, die snel onder de tong oplossen, geformuleerd en op de markt gebracht. Deze zijn bedoeld voor specifieke markten waar het innemen van tabletten problematisch kan zijn, zoals de behandeling van migraine (rizatriptan), waarbij misselijkheidverschijnselen patiënten ervan kunnen weerhouden orale behandelingen in te nemen. De formulering wordt ook gebruikt voor de behandeling van aandoeningen waarbij de naleving van de voorgeschreven medicatieregimes problematisch kan zijn; zo kan olanzapine voor de behandeling van schizofrenie via de sublinguale route worden toegediend.

Rectale toediening

De rectale route heeft aanzienlijke nadelen wat betreft de aanvaardbaarheid voor de patiënt (althans in het Verenigd Koninkrijk) en de onvoorspelbare absorptie van het geneesmiddel, maar biedt ook een aantal voordelen. Zo kunnen bijvoorbeeld rectale steroïden in de vorm van klysma’s of zetpillen worden gebruikt bij de behandeling van inflammatoire darmziekten. Antiemetica kunnen rectaal worden toegediend tegen misselijkheid en braken en paracetamol kan worden gegeven om patiënten met pyrexie te behandelen die niet kunnen slikken.

Topische toediening

De topische toepassing van geneesmiddelen heeft duidelijke voordelen bij de behandeling van gelokaliseerde ziekten. Het geneesmiddel kan vrijwel direct op de beoogde plaats van werking beschikbaar worden gesteld, en omdat de systemische circulatie niet in grote concentratie wordt bereikt, is het risico van systemische bijwerkingen geringer. Bijvoorbeeld:

• Het gebruik van oogdruppels met bètablokkers bij de behandeling van glaucoom;
• Het aanbrengen van topische steroïden bij de behandeling van dermatitis;
• Het gebruik van geïnhaleerde bronchodilatoren bij de behandeling van astma;
• Het inbrengen van pessaria met clotrimazol bij de behandeling van vaginale candidiasis.

Topische toediening is ook een populaire manier geworden om geneesmiddelen via de huid in de systemische circulatie te brengen. De ontwikkeling van transdermale patches met geneesmiddelen begon met de introductie van een product op basis van hyoscine voor de behandeling van misselijkheid in het begin van de jaren tachtig.

De markt voor dergelijke producten is sindsdien uitgegroeid tot een breed scala van ziektebestrijdingsgebieden, waaronder de profylaxe van angina (glyceryltrinitraat), de behandeling van chronische pijn (fentanyl) en hormoonvervanging (oestrogenen). Hoewel het gebruik van transdermale toediening van geneesmiddelen niet zonder problemen is – sommige preparaten kunnen bijvoorbeeld plaatselijke huidreacties veroorzaken – vinden veel patiënten het een welkom alternatief voor het innemen van tabletten.

Parenterale toediening

arenterale toediening van geneesmiddelen kan letterlijk worden opgevat als elke niet-orale wijze van toediening van geneesmiddelen, maar wordt over het algemeen geïnterpreteerd als injectie rechtstreeks in het lichaam, waarbij de huid en de slijmvliezen worden omzeild. De gebruikelijke routes voor parenterale toediening zijn intramusculair (IM), subcutaan en IV.

Voordelen van parenterale toediening:

• Geneesmiddelen die bij orale toediening slecht worden geabsorbeerd, inactief of ineffectief zijn, kunnen langs deze weg worden toegediend
• De intraveneuze route zorgt voor een onmiddellijke werking
• De intramusculaire en subcutane routes kunnen worden gebruikt om een langzame of vertraagde werking te verkrijgen
• Patiënt compliance problemen worden grotendeels vermeden .

De nadelen van parenterale toediening:

• Eist opgeleid personeel voor de toediening
• Kan kostbaar zijn
• Kan pijnlijk zijn
• Aseptische techniek is vereist
• Mag ondersteunende apparatuur vereisen, bijvoorbeeld programmeerbare infusie-apparaten

NB: Het correct toedienen van parenterale doses vereist het gebruik van de juiste injectietechniek. Een onjuiste injectietechniek, bijvoorbeeld met een naald van de verkeerde maat, kan schade toebrengen aan zenuwen, spieren en vasculatuur en kan de absorptie van geneesmiddelen nadelig beïnvloeden.

Intramusculaire en subcutane injectie:

In het algemeen maakt de injectie van geneesmiddelen in de spier of het vetweefsel onder de huid het mogelijk een depot of “depot” van het geneesmiddel tot stand te brengen dat in de loop van een bepaalde tijd geleidelijk in de systemische circulatie wordt vrijgegeven. Door de formulering van het geneesmiddel te wijzigen, kan de periode waarin het wordt vrijgegeven, worden beïnvloed. De formulering van antipsychotica zoals flupentixol in olie maakt het bijvoorbeeld mogelijk ze eenmaal per maand of om de drie maanden toe te dienen.

Intraveneuze injectie

In veel opzichten is de toediening van geneesmiddelen via de IV-route een erkenning dat met andere routes het beoogde therapeutische resultaat of doel van de behandeling niet zal kunnen worden bereikt. Niet alleen is de IV-route onhandig voor de patiënt en de arts, maar zij houdt ook het grootste risico in van alle toedieningswegen van geneesmiddelen. Door toediening rechtstreeks in de systemische circulatie, hetzij door directe injectie of infusie, wordt het geneesmiddel onmiddellijk naar de plaats van werking gedistribueerd.

Dergelijke toediening is vaak complex en verwarrend. Zo kan het nodig zijn doses te berekenen, verdunningen aan te brengen, informatie te verzamelen over toedieningssnelheden en compatibiliteit met andere intraveneuze oplossingen, en programmeerbare infusieapparatuur te gebruiken.

Meer nog, de bereiding van intraveneuze geneesmiddelen vereist het gebruik van een aseptische techniek, vaak in een omgeving van een afdeling die voor dergelijk werk ongeschikt is. Om de kans op fouten bij de toediening van intraveneuze geneesmiddelen zo klein mogelijk te houden, is het absoluut noodzakelijk dat de artsen kunnen aantonen dat zij bekwaam zijn om op dit gebied veilig te werken, en dat zij toegang hebben tot de juiste bronnen van deskundige informatie en advies.

Overwegingen bij het bereiden van een intraveneuze injectie of infuus:

• Is het geneesmiddel geschikt voor bereiding op afdelingsniveau of moet het in de apotheek worden bereid?
• Heeft het geneesmiddel een initiële verdunning nodig?
• Zo ja, welk verdunningsmiddel is nodig en in welke hoeveelheid?
• Heeft het geneesmiddel een verdere verdunning nodig?
• Zo ja, in welke hoeveelheid en met welk verdunningsmiddel?
• Is het geneesmiddel geschikt voor directe injectie of moet het in de tijd worden toegediend?
• Hoe lang kan het worden toegediend?
• Is een infusieapparaat nodig?
• Is het geneesmiddel verenigbaar met andere geneesmiddelen of vloeistoffen die tegelijkertijd moeten worden toegediend?
• Veroorzaakt het geneesmiddel bij toediening een lokale reactie?
• Is er controle nodig tijdens of na de toediening?

Toediening van geneesmiddelen via enterale voedingsslangen

Geneesmiddelen mogen alleen als laatste redmiddel via enterale voedingsslangen met fijne boring worden toegediend; andere toedieningsroutes moeten eerst worden overwogen. Voor de meeste geneesmiddelen is geen vergunning voor toediening via enterale voedingsbuizen afgegeven.

Er kunnen interacties optreden tussen geneesmiddelen en de enterale voeding. Klinisch significante interacties zijn onder meer fenytoïne, digoxine, ciprofloxacine en rifampicine. Daarom moet een apotheker worden betrokken bij elke beslissing om geneesmiddelen via deze weg toe te dienen.

De British Association for Parenteral and Enteral Nutrition heeft een stap-voor-stap handleiding gemaakt voor het toedienen van geneesmiddelen via enterale voedingsslangen, alsmede informatiefolders voor huisartsen en patiënten.

Het zelf toedienen van geneesmiddelen door de patiënt

Voor vele jaren is de standaardmethode voor het toedienen van geneesmiddelen in de gezondheidszorg, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, gebaseerd op verpleegkundigen die een recept interpreteren en het desbetreffende geneesmiddel in de vereiste dosis toedienen via de vereiste route. De rol van de patiënt in dit proces was passief.

Zelfmedicatie als alternatieve manier om geneesmiddelen toe te dienen is gebaseerd op het feit dat de patiënt wordt aangemoedigd een centrale en actieve rol te spelen in zijn geneesmiddelenbehandeling, net zoals van hem zou worden verwacht als hij thuis zou zijn.

De veiligheid en het succes van een regeling voor zelfmedicatie zijn gebaseerd op een voortdurende verpleegkundige beoordeling waarbij het vermogen van individuele patiënten wordt gemeten om hun voorgeschreven behandelingsschema te interpreteren en eraan deel te nemen.

Bij deze beoordeling moet in eerste instantie worden nagegaan of patiënten al dan niet thuis een voorgeschreven behandeling toedienen, of zij al dan niet in staat zijn om etiketten van geneesmiddelen te lezen, dosisaanwijzingen te begrijpen en medicijnverpakkingen of -verpakkingen te openen (kader 1). Bij de beoordeling moet ook rekening worden gehouden met gebeurtenissen die tijdens het verblijf in het ziekenhuis plaatsvinden.

Een patiënt die bijvoorbeeld vóór de operatie in staat wordt geacht zelf geneesmiddelen toe te dienen, zal dit waarschijnlijk in de onmiddellijke postoperatieve periode niet meer kunnen. Dergelijke veranderingen in het vermogen van de patiënt moeten worden weerspiegeld in het zorgplan van de patiënt, en alle aanwijzingen dat het vermogen tot zelftoediening in het gedrang komt, moeten aanleiding geven tot een terugkeer naar een behandeling met verpleging.

Het systeem vereist dat er veilige en beveiligde regelingen zijn voor de geneesmiddelen van patiënten en dat er lokaal beleid en procedures zijn om de praktijk te sturen (NMC, 2006).

Een aantal factoren heeft ziekenhuisartsen gestimuleerd om te kijken naar de voordelen van zelftoediening voor patiënten en verzorgers. Thans wordt algemeen erkend dat de traditionele methoden van medicijntoediening in ziekenhuizen weinig bevorderlijk zijn voor de therapietrouw van de patiënt en dat patiënten vaak worden ontslagen met een verbijsterende zak geneesmiddelen die zij misschien nog nooit hebben gezien en waarvan zij niet zeker weten hoe zij deze moeten innemen.

Het aanmoedigen van patiënten die in staat zijn hun eigen geneesmiddelen toe te dienen, zoals zij dat thuis ook zouden doen, biedt de mogelijkheid hun voorlichtingsbehoeften vast te stellen en de therapietrouw te verbeteren. Bij patiënten die niet in staat worden geacht zelf geneesmiddelen toe te dienen, moet vóór het ontslag worden nagedacht over de problemen die dit kan opleveren.

Criteria voor de beoordeling van patiënten voor zelftoediening:

• Krijgt de patiënt medicijnen en is hij bereid mee te werken?
• Lijkt de patiënt verward of vergeetachtig?
• Heeft de patiënt een voorgeschiedenis van drugs- / alcoholmisbruik / zelfbeschadiging?
• Doet de patiënt thuis aan zelftoediening?
• Kan de patiënt etiketten van medicijnen lezen?
• Kan de patiënt medicijnverpakkingen openen?
• Kan de patiënt zijn of haar medicijnkluisje openen?
• Weet de patiënt waar zijn of haar medicijnen voor zijn (en dosering, instructies, bijwerkingen)?

De succesvolle werking van een uitgebreid zelftoedieningssysteem in een acuut ziekenhuis biedt inzicht in de complexiteiten en tegenstrijdigheden van modern medicijnbeheer die mogelijk verborgen zijn gebleven door de aanpak met de medicijnwagen.

Het vereist erkenning van het feit dat de traditionele manier van werken niet voldoet aan de behoeften van de meeste patiënten, en van de artsen op de afdeling om deze aanpak in hun praktijk te willen toepassen. Het vereist ook een werkelijk geïntegreerde multiprofessionele aanpak die erop gericht is patiënten maximaal van hun geneesmiddelen te laten profiteren.