Uitgave: 10 mei 2009

Door Anne Blaes, MD

De patiënte is een 40-jarige verder gezonde vrouw die binnenkwam voor een nieuwe evaluatie van borstkanker. De patiënte meldde dat het goed met haar ging totdat ze een knobbel in haar linkerborst ontdekte. Drie maanden daarvoor had ze een onopvallend screeningsmammogram laten maken. Bij de evaluatie van haar linkerborstknobbel werd een massa van 1 tot 2 cm in het buitenste kwadrant van de linkerborst gepalpeerd.

Ze werd geëvalueerd met mammografie en echografie, waarbij een massa in de linkerborst werd vastgesteld. Er werd een MRI van de borst gemaakt, die een knobbelig gebied van 2,3 × 1,5 × 2,0 cm in de linkerborst onthulde. Er waren ook gebieden van vervorming in de architectuur van de rechterborst. De patiënte werd geëvalueerd en biopsies toonden invasieve ductale kanker in de linkerborst en fibreus weefsel in de rechterborst. De patiënte koos voor een abilaterale mastectomie met onmiddellijke reconstructie.

Anne H. Blaes

Pathologie onthulde een 1,1 cm grote tumor die graad 1 was zonder aanwijzingen voor een angiolymfatische invasie in de linkerborst. In de rechterborst werden vezelachtige veranderingen waargenomen. Linker sentinel node biopten waren negatief in een van de drie borstklieren. De tumor was ER/PR positief en HER2/neu negatief.

Later kwam de patiënte voor een nieuw consult. Ze had een onmiddellijke reconstructie ondergaan na haar bilaterale mastectomie, en ze meldde dat ze aanzienlijke pijn en vermoeidheid had sinds het herstel van de operatie. Ze had tissueexpanders op hun plaats. In het algemeen voelde zij zich overweldigd door de nieuwe diagnose.

De patiënte had geen infectieuze complicaties, geen koorts of rillingen, geen pijn in de borst of kortademigheid, en geen misselijkheid, braken of veranderingen in haar gewicht. Haar overzicht van systemen is verder negatief.

• Vorige gynaecologische geschiedenis: De patiënte kreeg menarche op 13-jarige leeftijd. Ze had geen eerdere borst biopsie gehad. Haar vorige mammografie was normaal. Ze gebruikte orale anticonceptie gedurende een korte periode tijdens haar studie. Ze had verder nooit hormonale behandelingen gehad. Ze had een hysterectomie ondergaan voor een baarmoederfibroom en was sinds deze operatie, een jaar daarvoor, niet meer ongesteld geweest. Ze had geen symptomen van de menopauze gehad. Zij had twee zwangerschappen en twee levendgeborenen. Ze gaf borstvoeding aan beide kinderen.
• Medische voorgeschiedenis: Hysterectomie en eenzijdige oophorectomie.
• Sociale geschiedenis: Full-time moeder van twee kinderen. Geen tabak of alcohol gebruik.
• Familiegeschiedenis: Grootmoeder van moederskant gediagnosticeerd met borstkanker in haar jaren ’80. Geen andere maligniteiten.

Haar lichamelijk onderzoek was veelzeggend voor een gezonde vrouw in geen ouderlijke nood. Er waren geen palpabele lymfeklieren in de cervicale, supraclaviculaire of axillaire regio. Haar hart en longen waren onopvallend. Onderzoek van de borst toonde schone incisies met geplaatste weefselexpanders. Er was geen erytheem of warmte rondom, en geen bewijs van seromas.

Welke behandelingsaanbevelingen zou u doen?

A) Tamoxifen dagelijks gedurende vijf jaar.

B) Adjuvante chemotherapie met doxorubicine en cyclofosfamide, gevolgd door vijf jaar hormonale behandeling.

C) Oophorectomie en vijf jaar een aromataseremmer.

D) Uitvoering van een Oncotype Dx-evaluatie.

CASE DISCUSSION

Bij deze patiënte was een T1cN0Mx, premenopauzaal invasief ductaal carcinoom van de linkerborst gediagnosticeerd. De tumor was ER/PR positief en negatief voor HER2-neu.

In dit geval van borstkanker in stadium I heeft de patiënte een risico van ongeveer 10% op terugkerende ziekte 10 jaar na het beëindigen van adjuvante tamoxifen. Zonder enige nodale betrokkenheid rijst de vraag of de patiënte baat kan hebben bij adjuvante chemotherapie in aanvulling op hormonale behandeling. In dit specifieke geval werd een Oncotype Dx-analyse uitgevoerd en de patiëntscore was 16.

Oncotype Dx is een 21-gen recidiefscore-assay. Het is een op RTPCR gebaseerde multigene assay die kan worden uitgevoerd op gefixeerd, in paraffine ingebed borstweefsel. Het meet de expressie van 16 kankergenen. De resultaten van de test, gebaseerd op de selectie van prognostische genen, kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van het beheer van patiënten met node-negatieve, HER2-neu-negatieve, ER-positieve borstkanker. Het resulterende getal werd afgeleid om een recidiefscore te ontwikkelen.

Gebruik makend van de resultaten van de NSABP B-20 studie, waarin patiënten met knoopnegatieve, ER-positieve borstkanker werden gerandomiseerd naar tamoxifen of chemotherapie (cyclofosfamide, methotrexaat en 5-FU) gevolgd door tamoxifen, waren Paik en collega’s in staat om de waarschijnlijkheid van borstkankerrecidief te bevestigen, alsmede de grootte van het voordeel te kwantificeren van het ontvangen van adjuvante chemotherapie in tegenstelling tot alleen hormonale therapie.

Met deze resultaten zullen patiënten met een hoge score (>31) duidelijk baat hebben bij het gebruik van systemische chemotherapie; het verre recidiefpercentage was 40% versus 12% bij degenen die werden behandeld met tamoxifen alleen in vergelijking met systemische chemotherapie en tamoxifen gecombineerd. Voor patiënten met een laag recidiefrisico (<18) wordt het recidiefrisico na 10 jaar tamoxifen geacht <3% te bedragen. De risico’s van adjuvante chemotherapie wegen dus mogelijk niet op tegen de geringe potentiële voordelen van deze middelen.

Voor patiënten met een intermediaire score is het echt onduidelijk of systemische adjuvante chemotherapie extra voordeel oplevert. De TAILORx-studie was opgezet om te proberen deze vraag te beantwoorden. In de TAILORx-studie komen vrouwen met node-negatieve, ER-positieve borstkanker met een Onctype Dx recidiefscore van 11 tot 25 in aanmerking om te worden gerandomiseerd naar uitsluitend hormonale behandeling of adjuvante chemotherapie plus hormonale behandeling.

Bij onze patiënte was de Oncotype Dx-score 16. Hoewel deze score in het lage bereik voor recidiverende ziekte ligt, is het de bovengrens van laag. Met het gebruik van adjuvante chemotherapie zou de patiënte waarschijnlijk baat hebben bij een verlaging van haar recidiefrisico met nog eens enkele procenten. Opties voor adjuvante chemotherapie omvatten het gebruik van AC (adriamycine/cyclofosfamide) of TC (docetaxel/cyclofosfamide) of andere.

Bij het gebruik van adjuvante doxorubicine loopt de patiënte het risico myelosuppressie, misselijkheid en alopecia te ontwikkelen. Bovendien heeft zij een risico van ongeveer 3% op het ontwikkelen van symptomatische cardiomyopathie en een risico van 20% tot 25% op het ontwikkelen van asymptomatische cardiomyopathie, gedefinieerd als een vermindering van de ejectiefractie met ten minste 10%. Er is ook een risico van 1% op secundaire maligniteiten zoals myelodysplastisch syndroom en acute leukemie.

Met het gebruik van docetaxel valt het cardiale risico weg, maar is er het aanzienlijke risico van neuropathie. Over het geheel genomen moeten de voordelen van het toevoegen van adjuvante chemotherapie bij het verminderen van het totale risico van borstkankerrecidief voor de patiënt worden afgewogen tegen de risico’s van het ontwikkelen van deze secundaire complicaties van chemotherapie. Een gezamenlijke discussie tussen de oncoloog en de patiënt moet plaatsvinden.

Voor onze patiënte adviseerden wij om zich in te schrijven voor de TAILORx klinische studie, waarbij zij zou worden gerandomiseerd naar hormonale behandeling alleen of systemische adjuvante chemotherapie in combinatie met hormonale therapie. Ondanks onze suggestie koos onze patiënte voor adjuvante systemische chemotherapie gevolgd door adjuvante hormonale behandeling.

Anne H. Blaes, MD, is Fellow aan de University of Minnesota en lid van de HemOnc Today Editorial Board.

Voor meer informatie:

• Hayek ER. N Engl J Med. 2005;352:2456-2457.
• Paik S. N Engl J Med. 2004;351:2817.
• Paik S. J Clin Oncol. 2006; 24:3726-3734.